Gdańsk, 18 maja 2008 roku
Kunegunda Kowalska
ul. Bałtycka 33
11-111 Gdańsk
Urząd Stanu Cywilnego w Gdańsku
Podanie
Zwracam się z uprzejmą prośbą o zmianę mojego imienia (t. j. Kunegunda) na Monika. Uzasadniam swój wybór tak, iż właśnie to imię nosiły kobiety w mojej rodzinie w XIX i XX wieku. Ponadto dotychczasowa nazwa wielkorotnie była przyczyną kłopotliwych sytuacji, a w obecnym czasie utrudnia mi znalezienie dobrej pracy, a także nawiązanie kontaktów towarzyskich.
Proszę o szybkie rozpatrzenie mojego wniosku.
Z wyrazami szacunku:
Kunegunda Kowalska