Gromadzenie danych o pacjencie

GROMADZENIE DANYCH O PACJENCIE

Metody gromadzenia danych o pacjencie to świadome, planowe i konsekwentne sposoby postępowania pielęgniarki dla osiągnięcia określonego celu, jakim jest uzyskanie takiego zakresu i charakteru informacji o stanie pacjenta i jego środowiska, dzięki którym jest możliwe sformułowanie rozpoznania pielęgniarskiego – diagnozy pielęgniarskiej, a następnie planowanie, realizowanie i ocenianie osiągniętych celów pielęgnowania.
W pielęgniarstwie wykorzystywane są następujące metody gromadzenia informacji o pacjencie:
- obserwacja pielęgniarska
- wywiad pielęgniarski
- analiza dokumentacji
- pomiar


OBSERWACJA
Uważne oglądanie, spostrzeganie elementów wyglądu i zachowania człowieka i/lub przedmiotów i zjawisk
W pielęgnowania obserwacja to świadome dostrzeganie wyglądu zewnętrznego pacjenta, jego zachowania, funkcjonowania poszczególnych układów i narządów w stanie zdrowia i choroby, celem zgromadzenia informacji do ustalenia rozpoznania pielęgniarskiego, planowania, realizacji i oceny osiągniętych celów pielęgnowania.
Podmiotem obserwacji pielęgniarskiej jest pacjent, a także rodzina i osoby bliskie pacjentowi.
Celem obserwacji pielęgniarskiej jest uzyskanie informacji o pacjencie i jego rodzinie.
Istota obserwacji to obiektywne spostrzeganie takich objawów, zmian w zachowaniu u podmiotu opieki, których nie można uzyskać drogą wywiadu czy analizy dokumentacji, a nawet pomiaru.
Różne metody obserwacji:
1. Ze względu na kierunek obserwacji wyróżniamy obserwację:
- celową – obserwacja określonego objawu, zmiany jego nasilenia czy wyglądu
- swobodną – spostrzeganie podczas wykonywania czynności pielęgnacyjnych przy pacjencie, w czasie przeprowadzania wywiadu lub dokonywania pomiaru u pacjenta
2. Ze względu na rodzaj narzędzi użytych do obserwacji:
- bezprzyrządową – dokonywanie obserwacji za pomocą narządu wzroku osoby obserwującej
- przyrządową – obserwowanie i zapisywane obserwacji, np. na taśmie video
3. Ze względu na czas trwania obserwacji:
- fotograficzną – ściśle określony czas obserwacji danej cechy lub zjawiska
- próbki czasowe – obserwowanie danej cechy lub zjawiska przez dłuższy okres czasu, np. tydzień, miesiąc
- próbki zdarzeń – w ciągu ustalonego okresu rejestruje się zachowania świadczące o danym objawie występującym u pacjenta, np. bólu, lęku, strachu

Zakres i charakter obserwacji:
- wygląd ogólny – budowa ciała, proporcje, stan higieny, wady budowy, ubiór
- mowa ciała – w tym mimika twarzy
- zmiany patologiczne na skórze i jej wytworach – zmiany zabarwienia, patologiczne wytwory skóry
- zachowanie pacjenta i jego rodziny – cechy temperamentu
- emocje – ekspresyjne cechy mimiki, fizjologiczne cechy napięcia
- zachowanie się pacjenta w czasie rozmowy – intensywność głosu, dynamika, tembr, cechy artykulacji słów
- reakcje pacjenta i jego rodziny w różnych sytuacjach
- aktywność życiowa pacjenta

WYWIAD
To planowa rozmowa z pacjentem, ukierunkowana na osiągnięcie wcześniej założonego celu
Cele wywiadu:
- uzyskanie możliwie największego zakresu informacji o pacjencie i jego środowisku, niezbędnych do sprawowania nad nim opieki
- nawiązanie profesjonalnego kontaktu pomiędzy pielęgniarką a pacjentem i jego rodziną, co ma niewątpliwy wpływ na współpracę pacjenta i rodziny w planowaniu i realizowaniu opieki
Rodzaje wywiadu:
- planowy (zamierzony)
- spontaniczny (niezamierzony)

Wywiad planowy jest ukierunkowaną rozmową pielęgniarki z pacjentem na określony temat.
Wywiad spontaniczny to inaczej rozmowa, w trakcie której pielęgniarka otrzymuje szereg cennych informacji, których uzyskania nie zakładała przed jej rozpoczęciem.

Metody wywiadu:
1. Ze względu na narzędzie wywiadu (kwestionariusz pytań do wywiadu)
– wywiad skategoryzowany – prowadzony przy użyciu wcześniej przygotowanej listy pytań, ułożonych wg określonych zasad i kolejności.
– Wywiad nie skategoryzowany – polega na określeniu celu i zakresu treści wywiadu, ale bez wcześniejszego przygotowania zestawu pytań
2. Ze względu na osobę, z którą ten wywiad jest prowadzony:
- bezpośredni - prowadzony przez pielęgniarkę z pacjentem
- pośredni – prowadzony przez pielęgniarkę z osobami z najbliższego kręgu rodzinnego pacjenta w sytuacji, gdy wiek (np. małe dziecko) lub stan pacjenta (np. nieprzytomny) uniemożliwia przeprowadzenie z nim wywiadu.

Zakres pytań w wywiadzie:
- o fakty – funkcjonowanie człowieka w wymiarze biologicznym, psychicznym, społecznych, czyli objawy, zaburzenia funkcjonowania organizmu, dane osobowe
- o opinie pacjenta lub jego rodziny na temat np. własnego stylu życia, stanu zdrowia, wydolności opiekuńczej rodziny

ANALIZA DOKUMENTÓW
To metoda gromadzenia danych, polegająca na ilościowej i jakościowej analizie poszczególnych dokumentów składających się na dokumentację pacjenta, której celem jest uzyskanie jak największego zakresu informacji o pacjencie i jego rodzinie

1. Dokumentacja pacjenta obejmuje historię choroby, która składa się z: karty obserwacji, karty gorączkowej, wyników badań diagnostycznych, karty zleceń lekarskich oraz wyników konsultacji
2. Znaczenie dokumentacji dla pielęgniarki:
- jest źródłem informacji o pacjencie i jego rodzinie
- źródłem informacji o metodach i środkach terapeutycznych
- narzędziem do przekazywania informacji o pacjencie i jego rodzinie wśród członków zespołu opiekuńczego

POMIAR
To stosowanie określonych sposobów i metod, z wykorzystaniem skal, tablic i przyrządów, mających na celu określenie cech badanych przedmiotów poprzez przyporządkowanie im określonej wartości liczbowej
1. Pomiar w pielęgnowaniu to określona czynność podejmowana przez pielęgniarkę w celu ilościowego opisy cechy lub wartości występującej u podmiotu opieki. Następnie uzyskany wynik jest porównywany z przyjętą normą ustaloną dla danej populacji lub grupy ludzi z uwzględnieniem ich wieku.
2. Metody pomiaru:
- bezpośrednia
- pośrednia
Metoda bezpośrednia polega na przyrządowym lub bezprzyrządowym mierzeniu danej cechy, odczytaniu wartości liczbowej i jednoczesnej ocenie tego wyniku.
Pomiary dokonywane metoda bezpośrednią to:
- pomiar tętna /częstość, rytm, napięcie/
- pomiar oddechu /częstość, głębokość, rytm, charakter, tor oddychania/
- pomiar temperatury ciała
- p. ciężaru ciała i wzrostu
- p. obwodów ciała
- p. dobowego wydalania moczu

Metoda pośrednia polega na tym, iż uzyskany wskutek pomiaru wynik wymaga przeniesienia na odpowiedni wzorzec, na podstawie którego można dopiero odczytać wynik i dokonać oceny tego wyniku.
Pomiary dokonywane metoda pośrednią to:
- oceny ryzyka rozwoju odleżyn /np. Norton Douglas/
- wydolności samoobsługowej /np. skala Barthela/
- bilansu wodnego
- stanu świadomości pacjenta /np. skala Glasgow/
- poziomu aktywności człowieka
- wydolności pacjenta i jego rodziny
- poziomu wiedzy pacjenta /np. testy wiadomości/