Pielęgniarska ocena stanu pacjenta

Imię i nazwisko: BT
Wiek: 54
Płeć: K
Stan cywilny: mężatka
Wykształcenie: średnie
Zawód: emerytka (wcześniej ekonomistka)
Miejsce zamieszkania: miasteczko
Nr Sali: 7

Pacjentka przebyła wiele poważnych chorób między innymi nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, przepuklina rozworu przełykowego, a ostatnio zawał. Pacjentka nie jest na nic uczulona. Brak nałogów. Do szpitala została przyjęta 04 marca 2009r. około godziny 1330 w trybie natychmiastowym, z powodu zawału mięśnia sercowego.

Dane o stanie poszczególnych układów niezbędne do określenia stanu biologicznego:
1) Układ krążenia
Tętno pacjentki wynosi 70 ud/min. Akcja serca miarowa. Ciśnienie tętnicze pacjentki wynosi 130/80. Brak objawów sinicy skóry i obrzęków.
2) Układ oddechowy
Oddech pacjentki prawidłowy, częstość oddechów to 17/min. Tor oddychania regularny, wydychane powietrze bezzapachowe. Nie występują duszności u pacjentki, tylko kiedyś występowały przy wysiłku. Drożność dróg oddechowych prawidłowa. U pacjentki nie występuje kaszel.
3) Układ nerwowy
Pacjentka jest w pełni świadoma. Kontakt słowny prawidłowy. Pacjentka ma trudności z zasypianiem. Pacjentka nosi okulary. Słuch jest prawidłowy. Na dotyk i temperaturę reaguje prawidłowo. U pacjentki występuje ból pod lewą piersią.
4) Układ pokarmowy
Łaknienie i pragnienie pacjentki jest prawidłowe.
5) Układ moczowo-płciowy
Wydalanie moczu jest prawidłowe o zabarwieniu jasnożółtym.
6) Skóra
Czystość skóry jest dobra. Brak zmian skórnych. Stan włosów i paznokci dobry.
Ciężar ciała pacjentki wynosi 64kg, wzrost pacjentki wynosi 156cm. Wskaźnik BMI równa się 26,34. Ciężar ciała pacjentki to niewielkiego stopnia nadwaga.
Pacjentka nie jest zagrożona odleżynami.

Zakres danych niezbędnych do określenia stanu psychicznego
Nastrój pacjentki jest wyrównany. Ma zachowana równowagę, porozumiewa się bezproblemowo, orientację co do własnej osoby ma prawidłową. Pacjentka pozytywnie reaguje na pozytywną sytuację zdrowotną.

Zakres danych niezbędnych do określenia stanu społecznego pacjenta
Pacjent mieszka z rodziną. Warunki mieszkaniowe są dobre. W domu pacjentką opiekuje się mąż.

Diagnoza pielęgniarska – wnioski z danych o pacjencie wskazujące na stan biopsychiczny
Pacjentka większość czynności wykonuje samodzielnie. Dzięki zaleceniom lekarza samopoczucie chorej znacznie się poprawiło. Po koronarografii pacjentka wymaga specjalnej opieki, ponieważ nie może ruszać prawą ręką oraz musi leżeć przez kilka godzin płasko. W nocy z 5/6 marca 2009r. pacjentka w trakcie stosowania ucisku zgłosiła złe samopoczucie, uczucie słabości i nudności. Powłoki skórne blade, spocone. Po chwili wymioty treścią pokarmową. Koło godziny 2400 zgłosiła ból w lewym boku. W tej chwili pacjentka czuje się dobrze. Chory musi zażywać lekarstwa zalecone przez lekarza (Acard „W” 1x75, PLAVIX 1x75, SIMUALARD „W” 1x5, INHIBACE 1x0,5mg).

I ETAP
Rozpoznanie problemów opiekuńczych
Data: 04 marca 2009r.
Problem opiekuńczy: zawał mięśnia sercowego
II ETAP
Planowanie opieki pielęgniarskiej
Cel działania:
Poprawa jakości życia poprzez zapewnienie pacjentowi wygody po zabiegu koronarografii.
Plan opieki pielęgniarskiej:
1) Zapewniamy pacjentce szczególną opiekę po zabiegu koronarografia.
2) Zalecamy pacjentce leżeć kilka godzin po zabiegu na płasko w łóżku i zalecamy, aby pacjentka nie ruszała prawą ręką.
3) Zalecamy zgłaszanie jakichkolwiek dolegliwości.