Nerwice

Psychopatologia nerwic

Rodzaje nerwic.
Rozpoznanie objawów nerwicowych nie jest sprawą trudną: niepokój i napięcie psychiczne, które jakby promieniują z chorego i udzielają się otoczeniu oraz typowe skargi pozwalają od razu określić danego człowieka jako ‘’nerwicowego’’. Wyróżnia się 5 typów nerwic:
Nerwica neurasteniczna- Slowo neurastenia znaczy dosłownie ‘’słabość nerwów’’(gr.asthenos = słaby)). Osłabienie i drażliwość są w nerwicy głównymi objawami. Osłabienie idzie zwykle w parze z nadmierną pobudliwością. Gdy w nerwicy neurastenicznej dominuje osłabienie, mówi się o jej formie hipostenicznej, a gdy drażliwość- o formie hiperstenicznej.
Osłabienie ma zazwyczaj charakter stałego uczucia zmęczenia i zwiększonej męczliwości ,zarówno w sferze psychicznej, jak i fizycznej. Postawa chorego, jego ruchy, wyraz twarzy nosża piętno znużenia. Bóle głowy mają dość typowy charakter, mianowicie odczucie obręczy ściskającej głowę(kask neurasteniczny) ,odczucie ucisku wewnątrz głowy, uczucie zamętu w głowie.
Zmęczenie umysłowe objawia się przede wszystkim niemoznością skupienia uwagi, trudnością zapamiętywania, uczuciem rozproszenia, zniechęcenia. Chory ma wszystkiego dość, wszystko go męczy, nie może się skupić, wszystko mu przeszkadza, nie rozumie co czyta,zapomina co przed chwilą przeczytał lub usłyszał.
Z uczuciem zmęczenia wiąże się zwiększona męczliwość.Wejście po schodach,maly wysiłek fizyczny wywołują bicie serca, bóle mięśniowe itp.
Rozdrażnienie neurasteniczne polega na zwiększonej pobudliwości na wszelkie bodźce. Chorego dosłownie wszystko drazni i denerwuje jak w alkoholowym ‘’kacu’’, ma uczucie,jakby go odarto ze skóry ,wszystko bowiem, co do niego dociera,staje się bolesne i wskutek tego wywołuje zbyt silna reakcję.
Uczucie nudy i zmęczenia jest dość typowe dla nerwicy neurastenicznej, Wszystko,co dociera w danej chwili do chorego, ma ton przykry.
Nerwica histeryczna- nazwa histeria pochodzi z gr. Hestera =macica. W starożytności uwazano, ze choroba wywolana wędrowaniem macicy po ciele kobiety. Jeszcze do czasow Freuda przeważało przekonanie, iż jest to choroba kobiet.
Józef Babiński nazwał histerię la grande simulatrice (wielką symulantką). Określenie to nie znaczy jednak,jakoby chorzy naśladowali objawy występujące w innych chorobach, lecz wskazuje na fakt, ze sama histeria naśladuje objawy występujące w innych chorobach.
Konwersja – tam, gdzie czynniki natury emocjonalnej rzutują na sferę cielesną, mówimy o konwersji. Objawy konwersyjne dzielone są zwykle na 3 grupy zaburzeń : ruchu, czucia oraz wyższych form zachowania się, przezywania siebie i otaczającej rzeczywistości.
W każdej grupie można z kolei odróżnić zaburzenia polegające na wzmożeniu lub zahamowaniu funkcji i tak w zaburzeniach ruchu spotykamy różnego rodzaju hiperkinezy (ruchy nadmierne) i różnego rodzaju porażenia, w zaburzeniach czucia- zniesienie danej funkcji percepcyjnej (znieczulice, ślepota, głuchota histeryczna) lub jej podwyższenie(przeczulica, uporczywy ból, nadwrażliwość wzrokowa czy słuchowa itp.), w zaburzeniach psychicznych – stany nadmiernego pobudzenia lub zahamowania, nadmiernej pamięci i jej utraty.


Zaburzenia mowy- najczęściej spotyka się utratę głosu, chory mówi ledwo słyszalnym szeptem. Histeryczna afonia występuje zwykle w następstwie silnego wstrząsu psychicznego, np. nagłego porażenia, rzadziej ataku wściekłości.
Do zaburzeń mowy nalezą : jąkanie, zacinanie się, tiki twarzy towarzyszące mówieniu, mowa skandowana, bełkotliwa. Jąkanie i zacinanie się występuje zazwyczaj w dzieciństwie, najczęściej na skutek nagłego i silnego bodźca emocjonalnego o charakterze lękowym.
Całkowite zahamowanie funkcji mowy określa się pojęciem mutyzmu. Podobnie jak wyżej wspomniane zaburzenia mowy mutyzm może wystapić pod wpływem silnego bodźca emocjonalnego, co określa popularne stwierdzenie, ze ktos zaniemówił ze wzruszenia.
U ludzi z cechami osobowości histerycznej spotyka się tendencję do nadmiernej gadatliwości.Potok słów staje się czynnikiem rozładowującym nadmierne napięcie. Obowiązuje tu ogólna zasada, ze stan emocjonalny prowadzi do pobudzenia lub zahamowania ruchowego.

Zaburzenia psychiczne- do najczęstszych zaburzeń psychicznych należą zwężenia świadomości o różnym nasileniu i różnym klinicznym obrazie. Najprostszym jest tzw. atak histeryczny. Osoba nim dotknięta sprawia wrażenie podnieconej, zamąconej i silnie emocjonalnie wzburzonej. Krzyczy, płacze, drze włosy, rzuca się na ziemię.
W atakach histerycznych czasem występują takie formy zachowania, które wyrażają drzemiące u chorego stany uczuciowe, np. ekstazy miłosnej, ekstazy religijnej, nienawiści, lęku itp. Stanem przeciwstawnym do gwałtownych wyładowań ruchowych jest osłupienie histeryczne. Tu napięcie emocjonalne prowadzi do całkowitego zahamowania ruchowego. Chory zwykle wpatrzony jest w jeden punkt ,nie reaguje na żadne bodźce, jest znieruchomiały , niejednokrotnie trzeba go karmić. Stopień zwężenia swiadomości bywa rózny i często oscylujący. W tzw. stanach jasnych pomrocznych jest on stosunkowo nieznaczny, polega na wymazaniu przeszłości z pamięci. W jasnym stanie pomrocznym chęć, aby wszystko zacząć od nowa, a wymazać to, co było, zostaje do zrealizowania.
Niepohamowany pęd do ucieczek(poriomania, fugi) może tez być histeryczną realizacją tkwiącej w danym człowieku chęci do ucieczki od trudnej sytuacji życiowej. Zdarza się ,że cały epizod ucieczki jest pokryty niepamięcią, czasem tylko jego fragmenty są z pamięci wymazane.
Jedną z cech histerycznych sposobów zachowania się jest ich łatwość udzielania się otoczeniu. Prostych przykładów dostarcza obserwacja zachowania się ludzi w tłumie. Reakcja jednego człowieka – paniki, nienawiści, która swą teatralnością przypomina reakcję histeryczną- łatwo udziela się towarzyszącym osobom.
Nerwica hipochondryczna- jeśli nerwica histeryczna wywołuje nieraz w otoczeniu napięcie dramatyczne, to nerwica hipochondryczna spotyka się z postawą pogardliwie pobłażliwą.
Ośmieszenie jest ,jak wiadomo,najczęściej używaną i najskuteczniejszą formą społecznej agresji. Lekarze nie stanowią w tym wypadku wyjątku; chory zanudza ich swoimi skargami i któremu nic nie pomaga, a u którego mimo najskrupulatniejszego badania nic obiektywnie stwierdzić nie mogą, budzi niechęć, zabierając cenny czas.
W hipochondrii występuje ostro zagadnienie różnicy między przedmiotowym a podmiotowym pojęciem choroby. Hipochondryk czuje się chory, a lekarz tej choroby w nim nie znajduje.
Hipochondryk nie udaje choroby, jego naprawdę wszystko boli. Boli głowa, serce, brzuch, bolą mięśnie, stawy, kości, drętwieją palce u rąk i nóg, bóle wędrują z jednego miejsca w drugie; gdy przestanie boleć głowa, zaczyna dokuczać serce itd. Ból sprawia, że uwaga chorego z otoczenia przenosi się na własne ciało, ono staje się ogniskiem jego przeżyć psychicznych. W hierarchii przeżyć psychicznych ból zajmuje jedno z czołowych miejsc, tzn. wypiera inne treści ze świadomości na jawie i we śnie.
Za objawy osiowe w hipochondrii można uznać poczucie choroby i bóle.

Nerwica natręctw. Ananke oznacza po grecku konieczność, przeznaczenie, fatum. Cechą objawów nerwicy natręctw jest przymus; im bardziej chory walczy z objawami, tym silniej one występują; wysiłek woli wobec nich jest bezskuteczny, a nawet szkodliwy.
Objawy anankastyczne w śladowym nasileniu występują w codziennym życiu ludzi zdrowych, a także dopatrzyć się ich można w niektórych formach życia społecznego. Każdemu może się zdarzyć, ze jakaś melodia, myśl mniej lub więcej bezsensowna, słowo czy liczba ‘’wejdzie do głowy’’, uporczywie w niej tkwi, tak ze nie można się jej pozbyć.
Są ludzie specjalnie uczuleni pod względem specyficznego porządku w określonych wycinkach swego życia. Naruszenie tych ‘’rytuałów’’ dnia codziennego wywołuje u nich niepokój, mają dzień zepsuty, uspokajają się dopiero wówczas, gdy mogą przywrócić naruszony porządek.
W życiu społecznym tendencje anankastyczne ujawniają się w formie rytuałów, a więc czynności wykonywanych stereotypowo. Rytuał występuje w kultach religijnych, w wojsku, w dyplomacji, na dworach królewskich itp. Rytuał odgrywa rolę magicznej drogi do władcy ludzkiego lub boskiego; inną drogą nie można do niego dotrzeć. Przekroczenie rytuału wywołuje lęk.
Objawy anankastyczne mogą wystąpić w 3 formach, które zresztą niejednokrotnie przeplatają się u tego samego chorego, mianowicie w formie myśli natrętnych, czynności przymusowych i natrętnych lęków. Ich wspólną cechą jest perseweracyjny przymus, tj. powtarzanie się w sposób stereotypowy i zwykle wbrew woli chorego oraz obcość; chory odczuwa je jako coś obcego, z czym usiłuje walczyć, co mu dokucza. Na odczuciu obcości polega zasadnicza różnica między myślą natrętną a urojeniem.
Charakterystyczny dla natręctw jest fakt, że zwykle dotyczą one czynności rutynowych. A więc lekarz będzie się zastanawiał czy dobrze napisał receptę, aptekarz czy dobrze ją zrealizował, księgowy czy nie pomylił się w rachunkach, ksiądz czy nie opuścił lub nie przekręcił jakiegoś słowa w czasie ważnej części obrzędów religijnych itp.
Inną formą myśli natrętnych jest uporczywe myślenie na dany temat, który normalnie nie interesuje specjalnie danego człowieka. Na tle takiego rozmyślania mogą wystąpić epizody derealizacyjne lub depersonalizacyjne. W pierwszym przypadku chory ma poczucie nierzeczywistości otoczenia, w drugim przypadku chory sam sobie wydaje się nierzeczywisty.
Do zjawisk depersonalizacyjnych zalicza się też zmianę odczuwania własnego ciała: chory czuje, że cały maleje lub rośnie bądź jakaś część ciała zmienia swą wielkość.
Czynności przymusowe. Polegają na powtarzaniu w stereotypowy sposób jakiejś czynności wbrew własnemu rozsądkowi i własnej woli. Im silniej chory z nimi walczy, tym większy odczuwa przymus ich wykonania. Wykonanie czynności przymusowej przynosi chwilową ulgę, wkrótce jednak potrzeba jej wykonania wraca na nowo. Najczęściej spotyka się przymusowe mycie rąk, rytuały przy ubieraniu i rozbieraniu. Potrzeba wykonania czynności natrętnej wyrasta na podłożu fobii, natrętnych wątpliwości lub wiary w magiczną skuteczność czynności przymusowej.
Wątpliwości, czy jakaś czynność została wykonana należycie, kończą się jej powtórzeniem.
Wreszcie celem samej czynności przymusowej może być odczynienie zła. Chory musi w określony sposób wstać z łóżka, w określonym porządku ubierać się, idąc do pracy, musi iść określoną drogą itp. Inaczej bowiem wszystko staje się złe i nieważne. Chory odczuwa silny niepokój, jeśli rytuał określonej czynności przekroczy w najdrobniejszym szczególe. Niepokój zmusza go do powtórzenia.
Fobie- w fobiach lęk, który jest osiowym objawem nerwicy, zostaje jakby zamknięty w określonej sytuacji, często absurdalnej sytuacji. Ponieważ sytuacji tej nie można uniknąć, powstaje możliwość ucieczki przed lękiem. Jest to jednak szansa dość złudna, gdyż lęk stale wraca, a z nim myśl o wyzwalającej go sytuacji, toteż uciekając przed nią, wciąż się nią żyje.
Lęk anankastyczny jest niezwykle silny, towarzyszy mu najczęściej gwałtowne wyładowanie wegetatywne- bicie serca, poty, mdłości, zaburzenia równowagi itp.
Absurdalność lęku natrętnego jest widoczna nie tylko dla otoczenia, lecz także dla samego chorego. Wie on dobrze, że nie ma powodu bać się otwartej czy zamkniętej przestrzeni.Im bardziej walczy ze swoją fobią tym silniej ona występuje.

OBJAWY OSIOWE NERWIC


Za objawy osiowe nerwicy można uznać: lek, zaburzenia wegetatywne, egocentryzm, nerwicowe błędne koło.

Lęk
Jest zjawiskiem powszechnym w przeżyciach człowieka i nerwicowy lęk pojawia się najczęściej w postaci: 1) stałej (nieokreślonego niepokoju),2) napadowej (parkosyzmów lękowych, wyst. w formie ataków, których nieraz towarzyszy lęk przed śmiercią lub choroba psychiczną), 3) zlokalizowanej (gdy lęk odnosi się do określonej części ciała lub konkretnej sytuacji).

Ze względu na wywołującą sytuacje można rozróżnić cztery rodzaje lęku:
- biologiczny,
-społeczny,
-moralny,
-dezintegracyjny.

Lęk biologiczny – sytuacja wywołującą lek biologiczny jest zagrożeniem jednego z dwóch podst. praw biologicznych: zachowania własnego życia i życia gatunku. Najłatwiej zagrożenie życia pochodzące z zewnątrz; mówimy wówczas o strachu. Typową reakcją na taka sytuację jest ucieczka lub chęć walki. Lęk na ogół znika gdy jest się już w sytuacji zagrożenia; wówczas następuje działanie próby ucieczki lub walki, nie ma już miejsca dla lęku. Po wyjściu z sytuacji zagrożenia następuje stan odprężenia, ulgi, triumfu z odniesionego zwycięstwa lub zadowolenia ,że cało wyszło się z opresji.
Lęk społeczny Na szczęście obecnie ofiary "tremy" diagnozuje się jako cierpiące na poważną chorobę - lęk społeczny, definiowany jako lęk pojawiający się w sytuacji, kiedy świadomie lub nie obawiamy się, jak jesteśmy bądź będziemy spostrzegani i oceniani przez innych. Lęk ten wpływa na działanie naszego umysłu - normalne, funkcjonalne stany intelektualne zostają wyparte przez nasycone obawami myśli i spostrzeżenia, ciała - pocą nam się dłonie, podwyższa tętno, doświadczamy mdłości czy zawrotów głowy, a także wywiera wpływ na nasze zachowanie - zazwyczaj próbujemy unikać sytuacji lękotwórczych a jeśli już się w niej znaleźliśmy minimalizujemy nasz udział - skracamy wystąpienie, nie zabieramy głosu w dyskusji, na przyszłość staramy się wykręcić się z podobnych spotkań. Prócz tego samemu lękowi towarzyszą inne negatywne emocje jak nerwowość, napięcie, gniew, depresja, poczucie beznadziejności.
Lęk moralny- można traktować jako dalszy etap rozwoju lęku społecznego. Zwierciadło społeczne ulega tu internalizacji. Sędziowie oceniający nasze zachowanie się i śledzący każdy nasz krok wchodzą do wnętrza, stają się integralną częścią naszej osobowości.
Przejście z zewnątrz do wewnątrz łączy się z pewnym zniekształceniem odbicia. Zinternalizowane zwierciadło społeczne zwykle zwiększa silnie powiększa w porównaniu ze zwierciadłem zewnętrznym, co wyraża się w popularnych stwierdzeniach, że człowiek jest sam dla siebie najsurowszym sędzią, a nieraz i katem.
Z faktu internalizacji zwierciadła społecznego można wysnuć dwa wnioski ogólne. Pierwszy z nich dotyczy wagi otoczenia społecznego dla rozwoju struktury człowieka, a drugi- rozszczepienia tej struktury.
W ten sposób obok struktury biologicznej człowieka, przenoszonej dzięki mechanizmowi dziedziczenia z pokolenia na pokolenie, tworzy się struktura społeczna, również w pewnej mierze przypadkowa. Oddzielanie obu struktur od siebie jest fikcją, gdyż obie są ze sobą integralnie złączone.

Lęk dezintegracyjny-
- PRZYCZYNY I PATOMECHANIZMY ZABURZEŃ NERWICOWYCH
Za nerwicę uważają badacze najczęściej takie zaburzenie funkcjonowania organizmu, które powstaje pod wpływem urazu psychicznego i w którym brak jest podłoża organicznego w postaci patologicznych zmian morfologicznych w układzie nerwowym oraz w innych układach i narządach organizmu.
Uraz psychiczny jako podstawowy czynnik patogenny nerwicy przyciągał od dawna uwagę wielu badaczy. Psychiatrzy wyróżniają zazwyczaj urazy psychiczne o charakterze nagłym i bardzo dużej sile, wywołujące ostre reakcje szokowe oraz urazy o mniejszym nasileniu, których działanie jest długotrwałe lub też bywa często ponawiane.
W odniesieniu do dzieci często akcentuje się traumatyzujący wpływ długotrwałych negatywnych bodźców emocjonalnych, których źródłem jest najczęściej środowisko rodzinne dziecka. Wielu autorów zwraca także uwagę na nerwicogenne znaczenie nieprawidłowych systemów wychowawczych.
G Suchariewa wymienia trzy zasadnicze typy zniekształceń osobowości dziecka: agresywno – obronny, bierno – obronny oraz infantylizowany.
Wielu badaczy zajmujących się analizą wpływu wadliwych systemów wychowawczych na powstawanie zaburzeń nerwicowych u dzieci wymienia trzy różne odmiany systemów wychowawczych mających znaczenie nerwicogenne. Są to : wychowanie nadmiernie rygorystyczne, wychowanie nadmiernie pobłażające i liberalistyczne oraz wychowanie niekonsekwentne.
Wśród czynników środowiskowych działających nerwicogennie na dziecko na terenie domu rodzinnego wymienia się najczęściej :
- rodzinę rozbitą formalnie lub też wewnętrznie;
- napięcia oraz konflikty emocjonalne istniejące między poszczególnymi członkami rodziny;
- odrzucenie emocjonalne przez jedno lub oboje rodziców (odrzucenie takie może być jawne lub zamaskowane i wyraża się niekiedy nawet pod postacią nadmiernej opieki)
- brak zrozumienia psychicznych potrzeb dziecka w rodzinie.

GENEZA ZABURZEŃ NERWICOWYCH

Zaburzenia nerwicowe często mają genezę środowiskową, powstają bowiem jako reakcje na sytuacje trudne. Sytuacjami nerwicorodnymi nazywamy te sytuacje trudne, w których dochodzi do dezorganizacji zachowania, ponieważ dotychczasowe sposoby radzenia sobie z trudnościami okazały się nieskuteczne. Do sytuacji nerwicorodnych zalicza się :
- sytuacje traumatyczne, w których na skutek silnego, jednorazowego urazu dochodzi do zaburzeń zachowania u dzieci, szczególnie w młodszym wieku urazy psychiczne wywołują bodźce nagłe, nieznane, wzbudzające lęk (np. pożar, wypadek samochodowy, pogryzienie przez psa, pozostawienie w szpitalu, kary fizyczne, przerażające opowiadania, bajki, filmy).
- Sytuacje subtraumatyczne, które nie wywołują natychmiastowego zakłócenia czynności, lecz długotrwałe kumulowanie się negatywnych doświadczeń emocjonalnych. Szczególnie traumatyzująca jest rola środowiska rodzinnego i przedszkolnego.
I. Obuchowska wymienia następujące cechy środowiska o zakłócającym charakterze :
a) znaczna zmienność wymagań
b) wzajemna sprzeczność wymagań co powoduje, że dziecko jest za swoje zachowanie jednocześnie nagradzane i karane
c) niedostosowanie wymagań do możliwości dziecka.

Analizując przyczyny zaburzeń nerwicowych, w wielu przypadkach trudno dotrzeć do pierwotnego źródła urazu, czyli do pierwszego ogniwa długiego łańcucha zjawisk składających się na rozwijający się w czasie obraz zaburzeń nerwicowych. Trudności te wynikają też ze znacznej zmienności zachowań dzieci pozostającej w związku z ich rozwojem biologicznym, społecznym i psychicznym

MECHANIZMY ZABURZEŃ NERWICOWYCH

Zaburzenia nerwicowe są wynikiem procesu uczenia się w niesprzyjających warunkach pracy układu nerwowego. I. Obuchowska wymienia trzy mechanizmy uczenia się uczestniczące w procesie powstawania nerwicy. Działanie każdego z tych mechanizmów prowadzi do wystąpienia odmiennych form zaburzenia.
1. Mechanizm odruchów bezwarunkowych prowadzi do odpowiadania na szkodliwe bodźce bezwarunkowe zamiast wzmożoną gotowością do wysiłku lub obrony- reakcjami wegetatywnymi jak płacz, mdłości, ból głowy. Początkowo reakcje te powstają w wyniku nadmiernego przeciążenia c. u. n.. wskutek zmęczenia, choroby, silnego stresu i znikają samoczynnie po usunięciu przyczyny. Mogą przerodzić się w prostą reakcję nerwicową, jeśli wskutek dłuższego działania czynników patogennych dochodzi do wzmożenia i utrudnienia tych reakcji na drodze uczenia się i reagowania w ten sposób na wszystkie sytuacje trudne.
2. Mechanizm odruchów warunkowych powoduje wyuczenie się nerwicowych zachowań przez skojarzenie bodźca bezwarunkowego szkodliwego z bodźcem obojętnym. Uczenie się oparte na mechanizmie warunkowania instrumentalnego to wzmacnianie (celowe lub przypadkowe) określonego zachowania.
3. Mechanizm modelowania to proces uczenia się, który polega na naśladowaniu przez dziecko działania wykonywanego przez model (osoby „znaczące” w jego otoczeniu). Dziecko demonstruje więc nerwicopodobne zachowanie, obserwowane u nerwicowej matki, które następnie utrwala się i występuje w różnych sytuacjach.

Patomechanizm nerwicy I. Obuchoska sprowadza zatem do procesu uczenia się, który pod wpływem lęku wywołanego szkodliwymi czynnikami społecznymi uległ zniekształceniu, spowodował uruchomienie mechanizmów fiksacji i nadmiernej generalizacji.

FORMY I SYMPTOMY ZABURZEŃ NERWICOWYCH

Opisane mechanizmy prowadzą do trzech form zaburzeń nerwicowych o różnym poziomie złożoności. Według I. Obuchowskiej utrzymywanie się sytuacji traumatyzującej sprzyja stopniowemu przechodzeniu jednej formy zaburzeń w drugą, reakcja nerwicowa przeradza się w zachowanie nerwicowe o bogatszej symptomatyce, a z czasem dochodzi do nerwicowych zmian w strukturze całej osobowości.
1. Reakcje nerwicowe mają liniową strukturę symptomów, co oznacza, że zakłócający bodziec wywołuje pojedynczy objaw np.. jąkanie
2. Zachowanie nerwicowe charakteryzuje rozgałęziona struktura symptomatyki, np. dziecko w sytuacjach trudnych okresowo reaguje moczeniem nocnym, w innym okresie wymiotami
3. Nerwicowy rozwój osobowości cechuje zwykle symptomatyka o strukturze koła lub spirali. Kołowa struktura polega na tym, że objaw wywołany czynnikiem patogennym powoduje sytuację, która zwrotnie oddziaływa w sposób podobnie zakłócający. Prowadzi to do ponownego symptomu. Spiralna struktura symptomatyki charakteryzuje się tym, że czynnik patogenny wywołuje symptom, który z kolei powoduje sytuację zakłócającą zachowanie dziecka wywołującą szereg dodatkowych symptomów. Pojawiają się więc i narastają coraz to nowe objawy, nakładając się na poprzednie. Jedna struktura symptomatyki wraz z pogłębieniem się procesu patologizacji przechodzi więc w następną bardziej złożoną.