Rehabilitacja małych dzieci z wadą słuchu

Ucho zbudowane jest z:
? ucha zewnętrznego;
? ucha środkowego;
? ucha wewnętrznego;

Ucho zewnętrzne - zbudowane jest z małżowiny usznej, przewodu słuchowego kończącego się błoną bębenkową, która odgranicza ucho zewnętrzne od ucha środkowego.
Małżowina uszna utworzona jest z chrząstki sprężystej, którą pokrywa cienka warstwa skóry.
Przewód słuchowy zewnętrzny wyściełany jest skórą, w początkowym odcinku skóra posiada krótkie, grube włosy oraz gruczoły łojowe. Ściana przewodu usztywniona jest w początkowym odcinku chrząstką sprężystą, która w przechodzi w kość (w dalszym odcinku).

Ucho środkowe - umiejscowione jest w kości skroniowej w jego skład wchodzą:
? jama bębenkowa;
? trąbka słuchowa;
? jamy powietrzne;

Ucho środkowe - utworzone jest z systemu jam powietrznych: jamy bębenkowej (spłaszczona przestrzeń wypełniona powietrzem), w której znajdują się trzy kosteczki słuchowe (młoteczek, kowadełko, strzemiączko), jamy sutkowej wyposażonej w komórki powietrzne wyrostka sutkowego oraz trąbki słuchowej (Eustachiusza).
Trąbka słuchowa łączy jamę bębenkową z gardłem i pozwala na wyrównanie ciśnienia między uchem środkowym, a środowiskiem zewnętrznym. Działanie kosteczek dźwiękowych oparte jest na zasadzie dźwigni w przenoszeniu dźwięku ze środowiska gazowego (ucho zewnętrzne i środkowe) do środowiska płynnego, które panuje w uchu wewnętrznym.
Prawidłową ruchomość kosteczek gwarantują: napinacz błony bębenkowej, a także mięsień strzemiączkowy; dbają one o zachowanie funkcji akomodacyjnej przenoszenia dźwięku. Dzięki trąbce słuchowej łączącej jamę bębenkową z gardłem dochodzi do wyrównania ciśnienia w jamie bębenkowej.

Ucho wewnętrzne - w jego skład wchodzi błędnik oraz nerw statyczno-słuchowy.
W błędniku wyróżniono: błędnik kostny i błędnik błoniasty. Błędnik błoniasty znajduje się wewnątrz błędnika kostnego. Między tymi dwoma błędnikami znajduje się przestrzeń, którą wypełnia perylimfa; wnętrze błędnika błoniastego wypełnione jest endolimfą.
Błędnik zbudowany jest ze ślimaka we wnętrzu, którego znajduje się aparat słuchu, przedsionek, a także kanały półkoliste ( w liczbie 3), które wyposażone są w aparat zmysłu równowagi.
Nerw statyczno- słuchowy jest VIII nerwem czaszkowym w skład, którego wchodzi droga słuchowa i przedsionkowa.
Droga słuchowa jest drogą przewodzenia bodźca słuchowego w układzie nerwowym, docierającą do kory płata skroniowego natomiast droga przedsionkowa biegnie do móżdżku.

2. Dlaczego tak ważne jest wczesne rozpoznanie uszkodzeń słuchu?
Wczesne wykrywanie uszkodzeń słuchu jest zagadnieniem bardzo ważnym i stale aktualnym. Wysiłki lekarzy muszą być skierowane na stałe obniżanie granicy wieku rozpoznawania zaburzeń słuchu. Istnieje optymalny okres dla rozwoju percepcji słuchowej i wykorzystania jej dla rozwoju mowy. Za taki okres uważa się pierwszy i drugi rok życia, stąd też w tym okresie powinno zacząć się rehabilitację dziecka z uszkodzonym słuchem. Na rozwój mowy duży wpływ ma plastyczność ośrodkowego układu nerwowego. Badania naukowe wykazały, że kompensacyjne i reorganizacyjne możliwości mózgu są znacznie większe w bardzo wczesnym okresie dzieciństwa, niż w wieku późniejszym. Centralne drogi słuchowe, a zwłaszcza ośrodki korowe i podkorowe oraz drogi kojarzeniowe dojrzewają w miarę procesu mielinizacji włókien nerwowych oraz w miarę dostarczania wrażeń słuchowych. Dlatego też wrodzony niedosłuch powinien być zdiagnozowany i leczony do 6 miesiąca życia dziecka, a takie możliwości dają badania przesiewowe słuchu u noworodków i niemowląt.

3. Na czym polega proces rehabilitacji dziecka niedosłyszącego i nie słyszącego?
Rehabilitacja małego dziecka z wadą słuchu to proces długofalowy i o różnorodnych uwarunkowaniach. Może on przypominać proces rozwoju mowy dziecka słyszącego, pod warunkiem wczesnej diagnozy zaopatrzenia we właściwie dobrane protezy słuchowe (aparaty słuchowe lub implant ślimakowy) i podjęcia działań rewalidacyjnych, zwanych inaczej wychowaniem słuchowo-werbalnym.

W wychowaniu słuchowo-werbalnym można wyróżnić kilka faz:
? faza pierwsza - recepcja dźwięku
? faza druga - odbiór różnic i podobieństw, czyli tzw. różnicowanie
? faza trzecia - identyfikacja, czyli łączenie dźwięku z jego znaczeniem
? faza czwarta - rozumienie mowy
A więc do tego, aby nauczyć się mówić niezbędne jest, by mowa mogła być odbierana, a następnie rozumiana. Sama "czynność" mówienia jest wiec zależna od poprzedzających ją "biernych" umiejętności słuchowych.
Dla dziecka z wadą słuchu proces nauki mowy i języka rozpoczyna się w momencie zastosowania aparatu słuchowego, który jest środkiem koniecznym, ale niewystarczającym. Aby proces ten był najbardziej efektywny, dziecko wyposażone w aparat słuchowy lub implant ślimakowy powinno być prowadzone według wskazań wychowania słuchowo-werbalnego przez świadomych rodziców pod kierunkiem terapeuty słuchu i mowy, np. surdologopedy lub surdopedagoga. Realizacja celów wychowania słuchowego w znacznej mierze zależy od postaw rodzicielskich. Bardzo ważny jest udział rodziców dziecka zarówno w prowadzeniu codziennych ćwiczeń, jak i zapewnienie dziecku komfortu emocjonalnego.
Wczesna diagnoza, wczesne zastosowanie odpowiedniej do wady słuchu protezy słuchu oraz fachowa rehabilitacja, a także sprzyjająca atmosfera rodzinna to czynniki, które zwiększają szansę dziecka z uszkodzonym narządem słuchu na nauczenie się mowy i pełną integrację ze środowiskiem.

4. Które zaburzenia słuchu nadają się do leczenia? Jakie są możliwości zapobiegania uszkodzeniom słuchu?
Rodzice z ciężkim uszkodzeniem słuchu gotowi są zrobić wszystko za obietnicą poprawy słuchu u dziecka. Z chwilą gdy zaistnieje podejrzenie, że dziecko nie słychy lub słabo słyszy, należy dążyć do możliwie szybkiego ustalenia, zasięgając rady doświadczonego specjalisty:

? Czy istotnie dziecko dotknięte jest upośledzeniem słuchu?
? Czy stopień zaburzenia słuchu może uniemożliwiać lub w znacznym stopniu utrudniać przyswajanie mowy?
? Jaka jest istota zaburzenia słuchu:
1. Czy jest to stan zapalny ucha środkowego?
2. Czy jest to wrodzony niedorozwój ucha środkowego i zewnętrznego?
3. Czy jest to najprawdopodobniej uszkodzenie głębszych odcinków narządu słuchu ( ucho wewnętrzne, nerw słuchowy, centralne odcinki drogi słuchowej)?
? Czy oprócz wady słuchu nie występują inne objawy chorobowe lub objawy zaburzeń rozwojowych, mogące mieć znaczenie dla dalszego postępowania rehabilitacyjnego?
Możliwości uzyskania poprawy słuchu na drodze leczenia przez specjalistę laryngologa odnoszą się zasadniczo do zmian w uchu środkowym i trąbce słuchowej. Jeśli są to zmiany o charakterze zapalnym, to stosowanie odpowiednich antybiotyków i przedmuchiwanie trąbki słuchowej mogą poprawić słuch w określonych przypadkach. W sytuacjach gdy przewlekły stan zapalny ucha środkowego doprowadzi do trwałego uszkodzenia aparatu przewodzącego dźwięki, może zajść konieczność zastosowania leczenia operacyjnego. Wybór metody zależy od tego, czy sam proces destruktywny już uległ wygojeniu, a zabieg ma na celu odtworzenie w miarę możliwości optymalnych warunków przewodzenia dźwięku., czy też proces zapalny trwa nadal, a operacja ma przede wszystkim zapobiec powikłaniom i doprowadzić do wygojenia się procesu zapalnego. Odtąd dopiero planuje się dalszy etap operacji w celu poprawy słuchu.
Jeśli przyczyną upośledzenia słuchu jest niedorozwój ucha zewnętrznego i środkowego ? w zależności od szczegółowych wyników badania narządu słuchu ? lekarz może zaproponować leczenie operacyjne, jedno lub kilkuetapowe. Trzeba pamiętać przy tym że operacja poprawiająca słuch nie daje nigdy 100% pewności uzyskania poprawy gdyż szczegóły uszkodzenia lub wrodzonego zniekształcenia narządu przewodzącego drgania okażą się dopiero podczas operacji. Doświadczony operator po zaznajomieniu się z wszystkimi wynikami badań, po zbadaniu dziecka i po zapoznaniu się z jego sytuacją powie najlepiej, czy doradził by zabieg operacyjny zaraz lub po pewnym czasie zwłoki, czy też nie widzi celowości podjęcia zabiegu operacyjnego.
Zupełnie inna jest sytuacja, gdy uszkodzenie narządu słuchu dotyczy ucha wewnętrznego, nerwu słuchowego lub centralnych odcinków drogi słuchowej, gdyż uszkodzenia te są z zasady trwałe i nie poddają się leczeniu farmakologicznemu ani operacyjnemu. Może się w prawdzie zdarzyć że świeże uszkodzenie ucha wewnętrznego lub nerwu słuchowego w następstwie przebytej choroby infekcyjnej ulegnie poprawie nawet bez leczenia, jak również w miarę stosowania leczenia ( leki zmniejszające obrzęk, rozszerzające naczynia i poprawiające ukrwienie narządu słuchu), jednak wiązanie zbytnich nadzieji z prowadzeniem takiego leczenia jest ryzykowne a odwlekanie w związku z tym podejścia postępowania rehabilitacyjnego jest poważnym błędem.
Tam gdzie nie ma realnych szans uzyskania poprawy słuchu za pomocą leczenia farmakologicznego, fizykalnego, czy też operacyjnego, prawie zawsze można uzyskać efekty poprzez stosowanie aparatury wzmacniającej dźwięki oraz przez prowadzenia postępowania rewalidacyjnego, co pozwoli dziecku zaadaptować się w dużym stopniu do życia w świecie dźwięków, w środowisku ludzi słyszących i mówiących

5. Kiedy zastosować u dziecka aparat słuchowy?
Konieczność zastosowania aparatów słuchowych u dzieci z uszkodzonym słuchem nie budzi już dzisiaj wątpliwości. Optymalnym czasem do protezowania dziecka z wrodzonym uszkodzeniem słuchu jest okres do ukończenia 6. miesiąca życia, a najpóźniej do końca pierwszego roku życia. Aparatować należy obustonnie.
W przypadku niedosłuchu jednostronnego również należy rozważyć możliwość aparatowania.
Ze względu na sposób bodźcowania narządu słuchu wyróżnia się:
? aparaty słuchowe na przewodnictwo powietrzne
? aparaty słuchowe na przewodnictwo kostne,
Aparaty słuchowe na przewodnictwo powietrzne mogą mieć formę urządzenia pudełkowego, zaczepy zausznej, lub miniaturowego aparatu wewnątrzusznego lub wręcz wewnątrzkanałowego.
Aparat pudełkowy jest to urządzenie, w którym układ wzmacniacza jest ukryty w pudełku noszonym w kieszeni, natomiast mikrofon i słuchawka są mocowane przy uchu i są połączone ze wzmacniaczem za pomocą przewodu. Obecnie tego typu aparaty są rzadko stosowane.
W aparacie zausznym część elektroakustyczna protezy jest umieszczana we wspólnej obudowie za uchem użytkownika, natomiast dźwięk jest transmitowany od głośnika do ucha poprzez falowód, składający się z rożka, przewodu oraz wkładki usznej. Obecnie tego typu aparaty są najbardziej popularne.
W aparatach typu wewnątrzkanałowego mikrofon, wzmacniacz i głośnik umieszczone są wewnątrz przewodu słuchowego. Są to konstrukcje bardzo zminiaturyzowane, przeznaczone dla osób, które chcą ukryć fakt noszenia aparatu słuchowego. Aparatów wewnątrzkanałowych nie można jednak stosować w głębokich ubytkach słuchu. Każde z kolejnych wymienionych powyżej rozwiązań charakteryzuje się większym stopniem miniaturyzacji oraz wyższym kosztem.
Biorąc pod uwagę zastosowaną technologię aparaty słuchowe można podzielić na:
? analogowe,
? analogowe programowalne cyfrowo,
? hybrydowe,
? cyfrowe.

6. Optymalny wiek rehabilitacji dziecka głuchego
Maleńkie dziecko głuche nie może ?osłuchać się? z mową, ale może i powinno się z nią ?opatrzyć?. Dlatego już kilkumiesięcznemu dziecku należy zwracać uwagę na poruszanie się ust podczas czynności mówienia, dbając o to, by twarz osoby mówiącej do dziecka znajdowała się na poziomie jego oczu i była dobrze oświetlona. Praca z niesłyszącym dzieckiem polega nie tylko na bezpośrednim kształtowaniu jego mowy, ale na nawiązaniu kontaktu zabawowo ? emocjonalnego w celu pobudzenia wszystkich zmysłów poprzez wszelkie formy zabawy. Wywoływane w ten sposób ożywienie emocjonalne niemowlęcia przejawia się m.in. w wokalizacji. Praca z dziećmi najmłodszymi ? do drugiego roku życia ? polegać będzie głównie na ich ogólnym usprawnieniu tak by na bazie ogólnej aktywności dziecka pojawiła się u niego motywacja do spontanicznej mowy. Warunkiem tej aktywności jest ciągły kontakt z dorosłą osobą mówiącą. Ćwiczeń nie należy dopasowywać ściśle do wieku dziecka.
Stąd w dalszej części pracy przybliżę przykłady zabaw stymulujących motorykę, koordynację wzrokowo ? ruchową. Zajęcia z dzieckiem należy dostosowywać zawsze do jego indywidualnych możliwości. Dziecko z wadą słuchu (bez dodatkowych uszkodzeń) ? od niemowlęcych lat prawidłowo rehabilitowane ? ma szansę wyrosnąć na pełnosprawnego obywatela , przydatnego społeczeństwu. Jest wielu głuchych studentów, głuchych pracowników różnych branż z naukowymi włącznie, którzy sobie świetnie radzą: prowadzą wykłady uczestniczą czynnie w sympozjach naukowych, zajmują odpowiedzialne stanowiska. Są to jednak w większości ludzie w których możliwości uwierzyli rodzice wtedy, gdy nie umieli oni wymówić ani jednego słowa.

7. Ćwiczenia ogólnorozwojowe ze szczególnym zwróceniem uwagi na sferę emocjonalną i rozwój mowy

? Od 12 do 24 miesiąca życia ? ćwiczenia sprawności ruchowej
Zachęcanie do schylania się po zabawkę z pozycji stojącej. Pobudzanie do chodzenia, biegania itp. Zachęcanie do wchodzenia i schodzenia po schodach ? najpierw trzymamy dziecko za obie potem za jedną rękę, wreszcie zachęcamy by zrobiło to samodzielnie. Budowanie wieży z klocków potem układanie ich w pociąg. Bazgranie po papierze. Wyjmowanie i wkładanie przedmiotów jednych w drugie. Próby ciągnięcia zabawek na sznurku. Kopanie piłki.

Reakcje emocjonalno ? społeczne
Samodzielne picie z kubeczka, potem próby samodzielnego jedzenia łyżką. Od momentu gdy dziecko dobrze siedzi ? przyuczenie go do używania nocnika. Próby samodzielnego rozbierania i ubierania się . Zachęcanie do przynoszenia drobnych rzeczy. Zachęcanie do naśladowania czynności dorosłych takich jak: zamiatanie, ścieranie kurzu.

Ćwiczenia oddechu
Zachęcanie do dmuchania na zapaloną zapałkę, piórko puszczanie przez dorosłego bańki mydlane.

Ćwiczenia słuchu i mowy
Zabawy bębenkiem ?bum bum ? dawanie prostych poleceń, popartych gestem: ?przynieś lalę?. Pokazywanie i nazywanie części ciała na dziecku, lalce, naśladowanie głosów zwierząt ? z jednoczesnym pokazywaniem odpowiednich obrazków ?to jest krowa?. Bardzo jest przydatne nagranie autentycznych głosów zwierząt na taśmę magnetofonową i przegrywanie ich dziecku ze wskazaniem odpowiedniego obrazka lub figurki Próby łączenia dwóch słow ? mama daj?. Prośbę tę wymawia mama, potem tata, rodzeństwo ? dziecko patrzy na twarz osoby mówiącej ( w ten sposób widzi ono wielokrotnie powtórzoną sytuację, w jakiej się tego zadania prośby używa. Jeżeli będziemy wykorzystywać każdą okazję mówienia do dziecka w momencie, gdy patrzy ono na nas, wówczas stanie się to u niego nawykiem. Dziecko nauczy się odruchowo spoglądać w rozmowie na twarz osoby mówiącej. Pokazujemy dziecku przedmiot lub wyraźny obrazek, o którym mówimy. Po pewnym czasie i wielu takich zajęciach dziecko zaobserwuje związek ruchów warg z danym przedmiotem lub czynnością. Powtarzanie i jeszcze raz powtarzanie jest tajemnicą nauczania dziecka z wadą słuchu. Należy tak zorganizować zabawy by w coraz to innej zabawie pokazywać przedmiot lub czynność, której określenie chcemy dziecko nauczyć. Zabawa musi być tak atrakcyjna, by dziecko się nią nie znudziło i nie zmęczyło. Gdy malec zabawkę odpycha, wtedy pobawmy się bąkiem na dywanie ? zmieniamy rodzaj zabawy. Opisane zabawy opracowane są dla dzieci do 24 miesiąca życia ? są one stopniowo coraz trudniejsze. Rodzice stosują powszechnie te zabawy w sposób intuicyjny ? bez specjalnego przeszkolenia.

8. Rehabilitacja mowy dzieci z wadą słuchu w oparciu o wszystkie zmysły
? Słuch: trening słuchowy (ćwiczenia rytmu, natężenia dźwięku, rozróżnienia barwy dźwięku, wysokość dźwięku) ćwiczenia analizy i syntezy słuchowej; ocena kierunku, z jakiego dochodzi dźwięk

? Wzrok: odróżnienie barw, kształtów, ocenienie odległości ? analiza i synteza wzrokowa

? Dotyk: odczuwanie kształtu , miękkości, gładkości, ostrości, trójwymiarowości, wilgotności temperatury

? Motoryka: ćwiczenia równowagi, koordynacji wzrokowo ? ruchowej, ćwiczenia drobnych mięśni kończyn, mięśni artykulacyjnych, ćwiczenia oddychania: ogólne ćwiczenia całego ciała

? Węch: rozróżnianie zapachów przyjemnych, przykrych.

? Inne jak: ćwiczenia odczuwania ciężaru, odczuwania wibracji, ćwiczenia orientacji przestrzennej.
Ćwiczenia wszystkich zmysłów pozwolą dziecku głuchemu udoskonalić je tak, by w pewnym sensie mogły one zastąpić uszkodzony analizator. Zjawisko wykorzystywania pozostałych zmysłów do zastąpienia zmysłu uszkodzonego nazywamy kompensacją. Analizatory współdziałają i uzupełniają się wzajemnie
Aby więc pomóc dziecku w pełnym wykorzystaniu nie uszkodzonych receptorów i jak najbardziej umożliwić mu zwalczanie bariery wynikającej z wady słuchu, musimy dać mu możliwość jak najszerszego treningu ogólnego. Ćwiczenia usprawniające powinny być koniecznie stosowane na co dzień. Dziecko zdobywa coraz to nowe doświadczenia oparte na poprzednich, są to doświadczenia zdobyte w prawidłowych sytuacjach życia codziennego.