Anatomia - choroby nowotworowe

Nowotworem (nowotwór - łac. neoplasma, skrót npl) nazywamy nieprawidłową tkankę, która rozrasta się nadmiernie i w sposób nieskoordynowany z sąsiadującymi tkankami. Nadmierny rozrost spowodowany jest niepohamowaną proliferacją komórek, nieustającą nawet po wyeliminowaniu czynnika, który ją wywołał. Nowotwór nie jest, więc tworem obcym organizmowi, a tkanką własną ustroju. Rozwija się wraz z nim, bez niego nie istnieje. Może powstać w każdym okresie życia człowieka, nawet w łonie matki. Rozrost nowotworowy różni się zasadniczo od rozrostu fizjologicznego. W tkance prawidłowej zawsze istnieje stała równowaga między mnożeniem się komórek, ich różnicowaniem i obumieraniem. Nawet, jeżeli na tkankę zadziała jakiś czynnik drażniący, który spowoduje zaburzenie tej równowagi i przewagę mnożenia się komórek nad ich umieraniem, czyli rozrost, to i tak pozostaje on pod kontrolą ustrojowych czynników regulujących. W wyniku ich działania tworzy się w tkance nowa równowaga. Dzięki temu rozrost ma charakter ograniczony i cofa się po ustąpieniu czynnika sprawczego. Inaczej przebiega rozrost nowotworowy. Jego charakterystyczną cechą jest przewaga proliferacji nad obumieraniem komórek oraz zahamowanie ich różnicowania. Proces ten jest stały, nieodwracalny i szkodliwy dla organizmu. W jego wyniku powstaje mało zróżnicowana tkanka, ze skłonnością do ciągłego powiększania swojej objętości. Dlatego ma ona ogromne zapotrzebowanie na energię i substancje odżywcze, które zdobywa kosztem innych tkanek ustroju. Te cechy tkanki nieprawidłowej określa się mianem autonomii nowotworowej. Innymi słowy, autonomia oznacza, że nowotwór, mimo iż jest integralną częścią organizmu, nie żyje jego życiem, tylko swoim własnym. Każda tkanka, której komórki są zdolne do podziałów, może być punktem wyjścia dla nowotworu. Przekształcenie zdrowej komórki w komórkę nowotworową nazywa się transformacją. Mechanizm transformacji nowotworowej nie jest jeszcze dokładnie poznany. Istnieją dwie główne hipotezy, starające się wyjaśnić to zjawisko: teoria genetyczna i epigenetyczna. Teoria genetyczna zakłada, że każda komórka posiada geny odpowiedzialne za zdolność do podziału. Są to tak zwane onkogeny komórkowe. Geny te są aktywne w okresie zarodkowym, kiedy to spełniają ważną rolę - odpowiadają za wzrost organizmu. Natomiast w ustroju już dojrzałym w większości są nieaktywne i nazywają się wtedy protoonkogenami. Protoonkogeny mogą ulec aktywacji i zapoczątkować transformację nowotworową. Aby jednak doszło do rozwoju nowotworu, nie wystarczy aktywacja jednego protoonkogenu przez zadziałanie jednego czynnika drażniącego. Proces ten jest o wiele bardziej skomplikowany, wieloetapowy i obejmujący wiele protoonkogenów. Mechanizmów aktywujących znamy wiele. Ostatecznym efektem ich działania jest powstanie komórek ze zmienionym aparatem genetycznym, który ma zapisane cechy nowotworu. Dzieląc się, komórki przekazują je następnym pokoleniom. Według teorii epigenetycznej nowotwór powstaje w wyniku nieprawidłowego różnicowania się komórek. Istotą rzeczy nie byłaby, więc zmiana w materiale genetycznym komórki, ale utrwalenie się nieprawidłowej ekspresji, manifestacji genów. Stwierdzono, że za proces wzrostu i różnicowania komórek najprawdopodobniej odpowiadają pewne receptory powierzchniowe. Różne czynniki zewnętrzne działające na wspomniane receptory mogą zaburzać procesy podziałów komórkowych i w ten sposób doprowadzić do powstania transformacji nowotworowej. Uważa się obecnie, że niektóre nowotwory powstają na drodze mechanizmów genetycznych, a inne - epigenetycznych. Niewykluczona jest możliwość, że obydwa te mechanizmy współdziałają ze sobą w złożonym procesie karcynogenezy.
Badania nad powstawaniem raków skóry u zwierząt oraz doświadczenia prowadzone na hodowlach komórkowych pozwoliły ustalić przebieg procesu powstawania nowotworu. Składają się na niego trzy etapy: inicjacja, promocja i progresja.
Inicjacja jest to faza, w której czynnik rakotwórczy, działając na zdrową komórkę, powoduje zmianę w jej materiale genetycznym, czyli mutację. Jeżeli zaatakowana komórka ma zdolności do podziałów, to wywołana mutacja się utrwala i jest przekazywana następnym pokoleniom komórek. Taka zmutowana komórka nazywa się inaczej zainicjowaną.
Na etapie promocji zainicjowana komórka przechodzi wiele kolejnych mutacji, aż staje się typową komórką nowotworową. Jedną z ważniejszych cech różnicujących komórkę prawidłową od zainicjowanej jest to, że komórki zainicjowane charakteryzują się zaburzonymi zdolnościami przylegania do otaczających komórek. Ta ich właściwość we wczesnym okresie rozwoju nowotworu umożliwia im przekroczenie naturalnych barier pomiędzy tkankami, a w późniejszym może ułatwiać powstawanie przerzutów. W tej fazie rozwoju zatrzymanie procesu tworzenia nowotworu jest jeszcze możliwe i tak też się dzieje w większości przypadków.
Ostatnim etapem jest progresja. Dochodzi do niej, gdy organizm z jakichś względów jest osłabiony. Wtedy to następuje wzrost komórek nowotworowych, który przeważnie przebiega niepowstrzymanie i jest nieodwracalny. Dopiero w tym okresie możliwe jest kliniczne rozpoznanie choroby, ponieważ pojawiają się jej pierwsze objawy.
Współczesna nauka zidentyfikowała liczne czynniki rakotwórcze, tzw. karcynogeny. W większości są to substancje chemiczne, szczególnie powszechnie znane produkty smoły tytoniowej. Zostało naukowo potwierdzone, że dym tytoniowy powoduje nie tylko nowotwory złośliwe płuc, ale także krtani, jamy ustnej, przełyku, pęcherza moczowego, nerki i trzustki. Prowadzone studia sugerują też związek palenia tytoniu z powstawaniem nowotworów złośliwych żołądka i szyjki macicy. Dym papierosowy poddano szczegółowym badaniom i wyodrębniono ponad 40 karcynogenów. Należą do nich nitrozoaminy, wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (np. benzopiren), pochodne fenolu, aminy aromatyczne i wiele, wiele innych. Ryzyko zachorowania na nowotwór dla tych, którzy rzucili palenie, dopiero po kilkunastu latach obniża się na tyle, że może być porównywalne z ryzykiem dla niepalących. Dużo substancji rakotwórczych znajduje się także w spalinach samochodowych oraz wyziewach z kominów fabrycznych. Do czynników, które sprzyjają mutacjom wiodącym do nowotworzenia, należą rozmaite substancje nieorganiczne, z którymi ludzie często stykają się zawodowo: arsen, chrom, nikiel, związki aromatyczne: antraceny, związki smołowate. Bardzo silnym, karcynogenem jest azbest.
Nieprawidłowa dieta, szczególnie bogata w tłuszcze zwierzęce, może sprzyjać nowotworom jelita grubego, raka macicy i gruczołu krokowego. Ryzyko wystąpienia tego nowotworu zwiększa się przy nadmiernym piciu alkoholu, zwiększonym spożyciu mięsa, szczególnie - czerwonego. Bez wątpienia nadwaga i otyłość sprzyjają nowotworom, szczególnie silny jest związek otyłości i nowotworów występujących u kobiet: raka piersi i dróg rodnych. Otyli mężczyźni częściej niż szczupli chorują na raka gruczołu krokowego. Wysiłek fizyczny działa ochronnie i zmniejsza nowotworzenie. Zmniejszenie aktywności fizycznej prawdopodobnie zwiększa ryzyko raka jelita grubego. Hormonalna terapia zastępcza, oparta na estrogenach, może mieć znaczenie w powstawaniu nowotworu trzonu macicy.
Do najbardziej niebezpiecznych czynników fizycznych zalicza się promieniowanie jonizujące (Roentgena, izotopów promieniotwórczych, np. radu czy uranu) i nadfioletowe (słoneczne, lampy kwarcowej). Tragiczne skutki promieniowania jonizującego do dzisiaj możemy obserwować w Japonii, gdzie na nowotwory chorują ludzie, którzy w dzieciństwie znaleźli się w zasięgu wybuchów atomowych w Hiroszimie i Nagasaki. Ten rodzaj promieniowania najczęściej powoduje nowotwory szpiku kostnego i układu limfatycznego. Promieniowanie nadfioletowe przyspiesza starzenie się skóry oraz może powodować jej raka. Promienie UV-B w sposób trwały uszkadzają komórki skóry. Przykładem są nieznikające przebarwienia po długotrwałym i intensywnym nasłonecznianiu.
Spośród czynników biologicznych na szczególną uwagę zasługują mykotoksyny. Posiadają one silną aktywność biologiczną i są szkodliwe nawet w niewielkich stężeniach. Przykładem mykotoksyn, czyli toksyn pochodzenia grzybiczego, są aflatoksyny produkowane przez niektóre szczepy grzyba Aspergillus flavus. Rosną one na wielu nieprawidłowo przechowywanych produktach żywnościowych oraz paszach i zbożach. Aflatoksyny, które zanieczyszczają paszę dla zwierząt, mogą przedostawać się do mięsa i mleka, a następnie wraz z tym pokarmem do organizmu człowieka. Są jednymi z najsilniejszych karcynogenów wywołujących raka wątroby. Mykotoksyny często występują w wilgotnych mieszkaniach, na płytkach PCV, okładzinach polistyrenowych, lenteksie oraz na niektórych rodzajach farb. Bardzo niebezpieczne są też pleśnie rosnące w doniczkach kwiatowych pod postacią białego nalotu na roślinach. Wszystkie te czynniki mogą być też częstą przyczyną, oprócz nowotworów, chorób alergicznych i chorób płuc. Zawsze dużo niepokoju budzi możliwość wywołania nowotworu przez wirusy. Tymczasem znamy zaledwie kilka nowotworów, których powstawanie wiąże się z infekcją wirusową. Należą do nich: rak pierwotny wątroby - związany z zakażeniem wirusami zapalenia wątroby typu B i C, chłoniak Burkitta i rak jamy nosowo-gardłowej - związane z wirusem Epsteina-Barra, rak szyjki macicy - związany z wirusami Papilloma i Herpes typu II oraz jedna postać chłoniaka typu T, związana z retrowirusem HTLV I. Wirusy te, aby wywołać chorobę nowotworową, muszą działać przez długi czas, prawdopodobnie w połączeniu z innymi czynnikami. Rodzinne występowanie niektórych nowotworów jest zjawiskiem znanym od lat. Współczesna genetyka dostarczyła wielu informacji na temat dziedziczenia skłonności do nowotworzenia. Do nowotworów silnie dziedzicznie uwarunkowanych (mutacje genetyczne dziedziczone są autosomalnie dominująco) należą: rak piersi i rak jajnika (są one spowodowane mutacją genów BRCA1 i BRCA2), rak jelita grubego (mutacja genu APC lub genu HNPCC), siatkówczak (mutacja genu RB). Mutacja genu p53 jest powodem rodzinnego występowania raków piersi, mięsaków, glejaków.
Podział nowotworów
Nowotwór łagodny, inaczej niezłośliwy (łac. neoplasma benignum) jest nowotworem utworzonym z tkanek zróżnicowanych i dojrzałych, o budowie mało odbiegającej od obrazu prawidłowych tkanek. Jest dobrze ograniczony, często otorbiony, rośnie wolno, rozprężająco (uciskając sąsiadujące tkanki), nie daje przerzutów, a po należytym jego usunięciu nie powstaje wznowa (ponowny rozrost nowotworu w tym samym miejscu) - jest całkowicie wyleczalny. Jego szkodliwy wpływ na ustrój może być spowodowany wydzielaniem hormonu, krwawieniami, czy też zamknięciem światła naczynia, uciskiem nerwu albo umiejscowieniem w ważnym dla życia narządzie np. sercu, rdzeniu kręgowym.
Nowotwór złośliwy (łac. neoplasma malignum) - nowotwór o małym zróżnicowaniu tkanek, za to o skłonności do odrywania się komórek. Komórki nowotworów złośliwych nie trzymają się miejsca, w którym powstały. Potrafią oderwać się od rosnącego guza, dotrzeć do naczyń krwionośnych i zawędrować wraz z krwią w odległe miejsce organizmu, gdzie dają początek nowemu guzowi. W przypadku choroby nowotworowej powstanie nowych guzów, tzw. przerzutów, może doprowadzić do śmierci. Nowotwór złośliwy często jest utożsamiany z rakiem, który jest tylko jedną z jego postaci. Inne nowotwory złośliwe to mięsak, potworniak, nowotwór anaplastyczny oraz chłoniak.
Nowotwór anaplastyczny ? typ nowotworu całkowicie niezróżnicowanego, o bardzo wysokiej złośliwości.
Mięsak, sarkoma (łac. sarcoma) to ogólna nazwa dla wszystkich nowotworów złośliwych pochodzenia nienabłonkowego. Etiologia mięsaków jest nieznana, aczkolwiek przypuszcza się, że mięsaki mogą być wywoływane przez wirusy, np.: HIV, substancje chemiczne, np. pochodne benzenu, smoły pogazowej, smoły powęglowej itp., urazy mechaniczne i termiczne. Mięsaki u ludzi występują znacznie rzadziej niż raki, odwrotnie jest np. u psów. Szacuje się, że ok. 1% wszystkich nowotworów złośliwych stanowią mięsaki. Wykrycie rozpoczyna się stwierdzeniem guza przez pacjenta. Rokowanie jest zawsze poważne, przebieg zły. Nowotwór rośnie szybko i wyniszcza organizm, wcześnie daje przerzuty i ma dużą skłonność do wznowy. Leczenie najczęściej operacyjne, a chemioterapia i radioterapia są mało skuteczne. W zależności od tkanki, z której się wywodzą, mięsaki dzielimy na: włokniakomięsaki ? z tkanki łącznej włóknistej, tłuszczakomięsaki ? z tkanki tłuszczowej, naczyniakomięsaki ? z tkanki naczyniotwórczej, kostniakomięsaki ? z tkanki kostnej, chrzęstniakomięsaki ? z tkanki chrzęstnej, mięśniakomięsaki ? z tkanki mięśniowej
Rak (łac. carcinoma, z łac. cancer ? "rak, krab") ? nazwa grupy chorób nowotworowych będących nowotworami złośliwymi wywodzącymi się z tkanki nabłonkowej.
Nazwa ta odnosi się do guzów powstających z nabłonków pochodzenia ekto- lub endodermalnego oraz z nabłonka narządów moczowo-płciowych. Nie są nazywane rakami nowotwory złośliwe wywodzące się z "nabłonków" pochodzenia mezodermalnego, np. śródbłonka, międzybłonka, błony maziowej.
Potworniak (łac. teratoma,) ? nowotwór wywodzący się z pluripotencjalnych komórek germinalnych (wielopotencjalnych komórek zarodkowych), w którym dochodzi do ich rozrostu i różnicowania się w linie zawierające cechy wszystkich listków zarodkowych, a mianowicie ektodermy, endodermy i mezodermy. Czasami spotyka się w nich także utkanie "czwartego" listka zarodkowego, a mianowicie komórki trofoblastu (komórki łożyska). Guzy te nie mają jednorodnej budowy histologicznej, stanowią mieszaninę bezładnie przemieszanych, rozmaitych tkanek.
Nowotwór półzłośliwy (łac. neoplasma semimalignum; zwany również złośliwym miejscowo) ? nowotwór o miejscowej złośliwości; charakteryzuje się dużą masą tkankową uciskającą otoczenie, zdolnością naciekania i niszczenia otoczenia oraz zdolnością wszczepiania. Nowotwory półzłośliwe zasadniczo nie dają przerzutów, ale dają nawroty po zabiegach operacyjnych, nawet uznawanych za radykalne. Dlatego też nowotwory półzłośliwe wymagają starannego podejścia chirurgicznego z uwzględnieniem szerokich granic wycięcia. Obraz mikroskopowy może być typowy dla nowotworu złośliwego.
Przerzutowanie nowotworowe jest cechą charakterystyczną nowotworów złośliwych. Nie wszystkie jednak nowotwory złośliwe, w tym także raki, wykazują podobnie intensywną inwazyjność. Wydaje się, że raki o bardzo wysokim stopniu morfologicznego zróżnicowania później niż inne dają przerzuty. Raki mniej zróżnicowane, szczególnie zaś - anaplastyczne, w momencie klinicznego ujawnienia się, bardzo często są już nowotworami w stanie uogólnienia, co oznacza, że oprócz guza pierwotnego są także obecne przerzuty do odległych narządów. Mięsaki na ogół są mniej zróżnicowane niż raki i charakteryzują się większą od nich inwazyjnością, szybciej dają przerzuty. Bywają jednak odstępstwa od tej reguły.
Nowotwory szybko przerzutują drogą limfatyczną i na ogół pierwszym ich celem są węzły chłonne znajdujące się w pobliżu narządu objętego chorobą. Warto jednak pamiętać, że nie zawsze powiększony węzeł znajdujący się w pobliżu nowotworu musi być zajęty przez jego komórki. Powiększenie węzła czasem ma charakter odczynowy, zapalny, jako że zapalenie z reguły towarzyszy zmianie nowotworowej. Przerzuty drogą krwionośną dotyczą na ogół oddalonych narządów. Niektóre nowotwory chętnie obierają za cel określone narządy. Np. raki przewodu pokarmowego często przerzutują do wątroby, a także do płuc. Płuca zresztą są narządem, w którym bardzo często pojawiają się ogniska przerzutowe. Jest to zrozumiałe, zważywszy rolę, jaką odgrywają płuca w organizmie i ile krwi do nich dociera w wyniku pojedynczego skurczu serca. Niejednokrotnie zdarza się stwierdzić w przygodnie wykonanym radiogramie płuc tzw. cienie okrągłe, które często są ogniskami przerzutowymi dotychczas zupełnie "niemego" klinicznie nowotworu. Także kości są nierzadko celem przerzutowania różnych nowotworów. Wykrywa się je czasem przypadkowo w zdjęciach rentgenowskich.
Nie każde odszczepienie komórki nowotworowej i przedostanie się jej do układu limfatycznego lub krwionośnego, choć stanowi określone zagrożenie dla organizmu, musi nieodwołalnie doprowadzić do powstania ogniska przerzutowego. Żeby tak się stało, musi się po pierwsze odszczepić od masy guza nie dowolna jego komórka, lecz komórka macierzysta. Po wtóre ta komórka musi posiadać narzędzie, za pomocą, którego "uchwyci" się narządu docelowego. Takim narzędziem jest specyficzna substancja, która umożliwia przyleganie komórki do tkanki docelowej. Ta substancja nie zawsze jest pierwotnie wytwarzana przez komórkę. Musi, więc w niej zawczasu zajść odpowiednia mutacja, która prowadziłaby do uruchomienia produkcji owej substancji. Podobnie jak w guzie pierwotnym, także w tkance przerzutowej dzielące się komórki muszą korzystać z proteaz, potrzebnych do penetracji wewnątrztkankowej, oraz z czynników wzrostowych - do tworzenia zrębu z układem naczyń krwionośnych. Bez nich, bowiem szybko musiałaby nastąpić śmierć komórek, szczególnie narażonych na niedobory pożywienia i energii. Współczesne badania dowodzą, że we krwi osoby chorej na nowotwór złośliwy krąży wiele tysięcy nowotworowych komórek macierzystych, tymczasem liczba (udanych) przerzutów jest stosunkowo niewielka.
W zjawisku przerzutowania istotne znaczenie ma prawdopodobne istnienie swego rodzaju "mechanizmów kontrolnych" w relacji guz pierwotny - ogniska przerzutowe. Niejednokrotnie obserwowano zjawisko przyspieszenia wzrostu (powiekszania się) ognisk przerzutowych po wycięciu guza pierwotnego. Jest dość prawdopodobne, że guz pierwotny, poprzez wytworzone przez siebie substancje hamujące, zmniejsza nie tylko własną proliferację, lecz także - ognisk przerzutowych.
Nowotwory przez lata pozostaje w ukryciu, jest klinicznie niemy. Czasem mogą jednak wystąpić objawy prodromalne, wyprzedzające objawy kliniczne o kilka lat. Są to tzw. zespoły paranowotworowe, szczególnie zaś dotyczące układu nerwowego (neurologiczne zespoły paranowotworowe). Zalicza się do nich paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku, zwyrodnienie siatkówki, mielopatie nowotworowe, zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe, miastenia. Te zespoły mogą także ujawnić się w późniejszym, klinicznym okresie choroby, w tym - w fazie terminalnej. Faza kliniczna nowotworu to wielofazowy okres objawów, zarówno miejscowych, związanych z naciekaniem guza pierwotnego, jak i odległych - spowodowanych pojawieniem się ogniska przerzutowego, oraz uogólnionych - związanych z ogólnoustrojowym oddziaływaniem nowotworu i uogólnioną reakcją na jego obecność układu immunologicznego. Objawy miejscowe są związane z naciekaniem tkanek i narządów i mają zróżnicowany charakter wypływający z zaburzeń funkcji, jaką spełnia dotknięty nowotworem narząd. Na przykład pojawienie się guza w przełyku powoduje dość szybko zaburzenia połykania, zwane dysfagią. Egzofityczne guzy jelita grubego rosnące do jego światła, szczególnie zlokalizowane w końcowym odcinku jelita mogą spowodować istotne zmiany w rytmie i charakterze wypróżnień. Nagłe pojawienie się zaparć naprzemiennie z biegunkami powinno być bardzo poważnie potraktowane jako sygnał nowotworu. Dramatycznym przejawem rozrostu nowotworowego w przewodzie pokarmowym jest ostra jego niedrożność, która najczęściej kończy się leczeniem operacyjnym. Długo utrzymujący się kaszel, pojawienie się duszności i - szczególnie - krwioplucia, zwłaszcza u długoletniego palacza, sugeruje raka płuca. Dramatycznie rozwijająca się ostra duszność może sugerować zatkanie dużego oskrzela. Długotrwająca, nieustępująca chrypka, zwłaszcza pojawiająca się u osoby nałogowo palącej, może sygnalizować raka krtani, albo raka płuca naciekającego na nerw krtaniowy regulujący napięcie jednej ze strun głosowych. Nagłe, bez towarzyszących objawów, bezbólowe zażółcenie skóry może być pierwszym sygnałem raka trzustki lub raka dróg żółciowych, utrudniającego odpływ żółci do przewodu pokarmowego. Utrudnione oddawanie moczu może być sygnałem raka prostaty. Zaburzenia widzenia (np. podwójne i nieostre widzenie), zaburzenia równowagi, wystąpienie niedowładów, porażeń, napadów padaczkowych, szczególnie częściowych, ogniskowych - może sugerować nowotwór ośrodkowego układu nerwowego. Pojawienie się niebolesnych węzłów chłonnych w określonym regionie może być świadectwem pierwotnych zmian nowotworowych, szczególnie ziarnicy złośliwej lub chłoniaka nieziarniczego. Cześciej jednak niebolesne powiększenie węzłów chłonnych świadczy o przerzutach z ogniska pierwotnego. Ból jest objawem często towarzyszącym nowotworom, szczególnie w okresie ich klinicznego zaawansowania. Jest on bezpośrednio związany z uszkodzeniem przez naciekającą tkankę nowotworową czuciowych zakończeń nerwowych. Bóle są nieprzerwane (ustawiczne), chory nie wykazuje żadnej do nich adaptacji. Ich symptomatologia jest zróżnicowana, zależy od umiejscowienia guza i kierunku jego penetracji w narządach i poza nie. Guzy rosnące w głąb narządu, szczególnie zaś naciekające dobrze unerwione jego zewnętrzne warstwy (torebki) dość szybko powodują wystąpienie bólów. Bóle głowy towarzyszące nowotworom pojawiają się wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Bywa jednak, że guz pierwotny, nawet w zaawansowanym okresie, nie powoduje bólu; czasem źródłem bólu może być małe, odległe ognisko przerzutowe.
Nowotwory złośliwe mogą być źródłem krwawień prowadzących niekiedy do poważnej niedokrwistości. Zdarza się też ostry krwotok z tkanki nowotworowej prowadzący do wstrząsu. Szczególnie skłonne do krwawień są dobrze unaczynione, szybko rosnące guzy, wykazujące tendencję do martwicy. Krwawienie z nowotworu różnie się objawia. Smoliste stolce na przykład sugerują krwawienie nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego. Obecność świeżej krwi w stolcu sugerować może raka jelita grubego. Nowotwory macicy, szczególnie trzonu, powodują pojawienie się nietypowych, czasem obfitych krwawień. Obecność krwi w moczu może sugerować raka nerki lub raka pęcherza. Zwłaszcza w przypadku tego ostatniego - krwawienie bywa bardzo obfite i powoduje poważną niedokrwistość. W nowotworach dróg rodnych (szyjki i trzonu macicy) pojawiają się upławy, często bardzo cuchnące, będące przejawem rozpadu tkanki nowotworowej.
Nowotwory jamy brzusznej często dają przerzuty do jamy otrzewnowej. To powoduje nasilenie produkcji płynu surowiczego przez otrzewną. Obwód brzucha raptownie powiększa się, niekiedy do znacznych rozmiarów. Gwałtowne powiększanie obwodu brzucha, czasem wręcz monstrualne, zdarza się w torbielowatych rozrostach nowotworowych jajników. Także niektóre guzy jajników mogą spowodować nadmierną produkcję płynu surowiczego nie tylko w jamie otrzewnowej, ale także w jamach opłucnowych i osierdziu. Jest to tzw. zespół Meigsa. Rosnące guzy mogą spowodować ucisk na naczynia krwionośne, zwłaszcza podatne na ucisk żyły i naczynia limfatyczne. Zamknięcie od zewnątrz takiego naczynia powoduje pojawienie się poniżej trwałego obrzęku. Jednostronny obrzęk kończyny dolnej może sugerować rozległy naciek nowotworowy w miednicy małej. Guzy śródpiersia oraz niektóre postaci nowotworu płuca mogą utrudnić spływ krwi dużymi żyłami szyjnymi. Pojawia się obrzęk i zaczerwienienie twarzy, przekrwienie spojówek, bóle i zawroty głowy. Jest to tzw. zespół żyły głównej górnej. Poza objawami wynikajacymi z miejscowego wzrostu i naciekania lub ucisku, nowotwory powodują występowanie rozmaitych objawów ogólnych. Należą do nich: gorączka, osłabienie, niechęć (czasem - wstręt) do jedzenia, chudnięcie, nocne poty. Charakter tych objawów sugeruje istnienie przewlekłego stanu zapalnego w organizmie. W istocie, wymienione wyżej objawy są spowodowane odczynem ze strony układu immunologicznego reagującego na obecność nowotworu, szczególnie zaś wzmożoną aktywnością niektórych cytokin. Często do objawów ogólnych dołącza się niedokrwistość, niekoniecznie powodowana krwawieniem, lecz hamowaniem krwiotworzenia w szpiku przez te właśnie prozapalne cytokiny. Niektóre objawy ogólne towarzyszące nowotworom są wynikiem nadmiernego wzrostu stężenia wapnia we krwi, spowodowanego albo przerzutami nowotoworu do kości i ich niszczeniem, albo wskutek dodatkowej niekontrolowanej produkcji parathormonu. Niektóre nowotwory (szczególnie układu pokarmowego) nasilają krzepliwość krwi. Jest to jeden z powodów nawracających zapaleń żył, które mogą towarzyszyć chorobie nowotworowej, a czasem, jako objaw prodromalny - wyprzedzać kliniczną jej fazę. Nowotwory złośliwe mogą powodować występowanie rozmaitych zmian na skórze, np. nadmiernego rogowacenia, łuszczycopodobnych wykwitów, przebarwień, rumieni. Drobne, wielkości ziaren grochu (czasem większe), miękkie, czasem lekko siniejące guzki w skórze - to przerzuty. Zdarza się, że niektóre nowotwory zaczynają produkować rozmaite hormony powodując występowanie zespołów endokrynologicznych. Pojawiające się zaburzenia hormonalne zaliczane są do grupy zespołów paranowotworowych. Do najczęściej wytwarzanych hormonów przez nowotwory zalicza się ACTH, TSH, prolaktynę, wazopresynę, parathormon, gastrynę itd. Najczęstszym nietypowo hormonalnie czynnym nowotworem jest rak drobnokomórkowy płuc, który praktycznie może wytwarzać każdy z wymienionych hormonów.
Najczęściej postawienie wstępnej diagnozy umożliwia dobrze zebrany wywiad. Współcześnie coraz powszechniej przeprowadza się tzw. badania przesiewowe, skryning, które za pomocą stosunkowo prostych, niewyrafinowanych i niezbyt drogich metod umożliwiają wykrycie wczesnego nowotworu. Do takich badań należą dzisiaj: od dawna stosowane badania cytologiczne wymazów pobranych z szyjki macicy, mammografia oceniająca piersi, stosowana coraz powszechniej u kobiet po 40. roku życia, a zwłaszcza u 50-latek i starszych, badanie kału na krew utajoną oraz - w grupach większego ryzyka - rektoskopia i kolonoskopia. Bardzo prostym sposobem pozwalającym wykryć położone blisko odbytu raki jelita grubego jest badanie ręczne (palcem wskazującym) kiszki stolcowej ("per rectum"). Badanie "per rectum" powinno być rutynowo wykonywane u chorych, którzy zgłosili się do lekarza pierwszego kontaktu. To samo badanie może służyć urologowi do wykrycia nowotworu gruczołu krokowego, nawet w stosunkowo wczesnym okresie zaawansowania. Coraz bardziej rozpowszechnione jest badanie krwi pobranej od mężczyzn oceniające stężenie PSA - specyficznego antygenu gruczołu krokowego. To badanie umożliwia wykrycie raka prostaty w jego bardzo wczesnym okresie rozwojowym.
Do wykrycia najwcześniejszej postaci tego nowotworu, a nawet w celu stwierdzenia, czy poddany badaniu mężczyzna jest zagrożony nowotworem, może w nieodległej przyszłości służyć ocena stężenia we krwi insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1).
Ostatnio spróbowano badać ślinę w poszukiwaniu w niej komórek nowotworowych wykazujących charakterystyczne dla określonego nowotworu mitochondrialne mutacje. Jest to jeszcze niedopracowana metoda badania przesiewowego, ale bardzo dobrze rokująca.
Zawsze konieczne są podstawowe badania laboratoryjne krwi, moczu. Na ogół mają istotną wartość pomocniczą, ale w niektórych wypadkach mogą być niemal rozstrzygające. Tak się dziać może np. w przypadku rozpoznawania białaczek. Współczesne techniki laboratoryjne umożliwiają wykrycie obecności we krwi, w moczu i tkankach tzw. markerów nowotworowych. Są to najczęściej antygeny rakowe, produkty przemiany materii nowotworu. Stwierdzenie ich podwyższonego stężenia w płynach ustrojowych, szczególnie we krwi, pozwala istotnie przybliżyć ostateczne rozpoznanie choroby nowotworowej. Do najczęściej poszukiwanych markerów należą: wymieniony już wyżej specyficzny antygen dla gruczołu krokowego (PSA), antygen rakowo-płodowy (CEA), alfa1-fetoproteina (AFP), rozmaite antygeny rakowe: CA 19-9, CA 50, CA 125, CA 15-3 itd.
W przypadku już rozpoznanego raka (np. raka sutka, czy raka płuca) niejednokrotnie bada się stężenie we krwi tzw. markera proliferacji (TPA). Jego rosnące lub malejące stężenie wskazuje odpowiednio na postęp lub odwrót choroby, na nieskuteczne albo efektywne leczenie. Niektóre nowotwory można dostrzec gołym okiem. Są to nowotwory skóry i śluzówek jamy ustnej. Inne można zobaczyć za pomocą odpowiedniej aparatury. W diagnostyce onkologicznej ogromną rolę odgrywają badania endoskopowe. Są niezastąpione w rozpoznawaniu nowotworów przewodu pokarmowego - przełyku, żołądka (ezofagoskopia i gastroskopia), jelita grubego (rektoskopia, rektosigmoidoskopia, kolonoskopia), raków oskrzeli - bronchoskopia, raka pęcherza (cystoskopia), raków dróg żółciowych (endoskopia z podaniem kontrastu). Za pomocą endoskopii można ocenić kształt, wielkość guza, stopień nacieczenia ściany, zagrożenie krwawieniem i - last but not least - pobrać wycinek do badania bioptycznego. Część nowotworów nie sposób zobaczyć endoskopowo. Do ich rozpoznania służą inne metody wizualizacyjne. Najstarsza z nich to proste badania rentgenowskie, niekiedy z zastosowaniem kontrastu. Ciągle są przydatne w diagnostyce nowotworów płuc, przewodu pokarmowego, nerek i dróg moczowych. Współcześnie coraz częściej są one zastępowane (lub uzupełniane) przez tomografię komputerową, wysokiej rozdzielczości i spiralną lub/i badanie za pomocą aparatury opartej na detekcji rezonansu magnetycznego.
Te nowoczesne metody są szczególnie użyteczne w identyfikacji nowotworów wewnątrzczaszkowych, także nowotworów narządów miąższowych jamy brzusznej, szczególnie wątroby, nerek, trzustki. Konkurować może z nimi najwyższej jakości ultrasonografia, szczególnie zaś ultrasonografia endoskopowa (użyteczna w diagnostyce raków trzustki, dróg żołciowych, raka prostaty). Ultrasonografia jest najbardziej rozpowszechnionym badaniem wizualizacyjnym. Niestety, ciagle jeszcze jest obarczona sporym marginesem błędów diagnostycznych z powodu niedoskonałej rozdzielczości obrazu.
Uzupełnieniem wymienionych badań wizualizacyjnych są badania izotopowe, których zakres zastosowań nie jest zbyt duży. Można z ich pomocą wykryć np. trudnodostępne dla diagnostyki nowotwory jelita cienkiego. Badania izotopowe znajdują ogromne zastosowanie w rozpoznawaniu nowotworów gruczołów wydzielania wewnętrznego, jednak przede wszystkim służą do wykrywania przerzutów do kości.
Badania angiograficzne stanowią dodatkowy kolejny rodzaj diagnostycznych badań rentgenowskich. Wykrywają nieprawidłowe unaczynienie tkanki charakterystyczne dla nowotworów. Współcześnie diagnostyka nowotworów oparta jest na nie jednej, lecz na kilku różnych technikach wizualizacyjnych. Kompleksowe badanie gruntuje ostateczne rozpoznanie i umożliwia przyjęcie określonej strategii leczenia. I tak, jeśli za pomocą endoskopii wykryje się raka jelita grubego, zawsze to badanie uzupełniane jest, co najmniej ultrasonografią jamy brzusznej, a coraz częściej jej tomografią komputerową. Ważne, bowiem jest stwierdzenie, czy są przerzuty czy ich prawdopodobnie jeszcze nie ma. W diagnostyce niektórych nowotworów konieczne jest zastosowanie technik inwazyjnych. W przypadku stwierdzenia w zwykłym zdjęciu rentgenowskim podejrzanych zmian w śródpiersiu wykonuje się tzw. mediastinoskopię, czyli wprowadzenie przez powłoki skórne wprost do śródpiersia giętkiego wziernika. Także w przypadku nowotworów opłucnej czasem stosuje się torakoskopię (albo videotorakoskopię) umożliwiającą obejrzenie od wewnątrz zmiany w opłucnej podejrzanej o rozrost nowotworowy. Jamę otrzewnową także można obejrzeć za pomocą laparoskopu wprowadzonego przez nacięte powłoki. Najważniejszym onkologicznym badaniem diagnostycznym jest test określający, z jakiej tkanki nowotwór się wywodzi. Jest to badanie histopatologiczne (tzw. hist-pat). Do badania pobiera się tkankę różnymi metodami. Np. za pomocą cienkiej igły można pobrać mały fragment podejrzanej zmiany. Jest to tzw. biopsja cienkoigłowa. Gruba igłą można pobrać więcej materiału do badania, ale jest to już metoda znacznie bardziej inwazyjna. Podczas badań endoskopowych zawsze pobiera się większe wycinki tkanki do badania. Miejsca, z których się te próbki pobiera, są na ogół dobrze opisane. Oglądając pod mikroskopem pobrany wycinek określa się tzw. histologiczny stopień zaawansowania (złośliwości) guza. W opisie badania często umieszcza się symbol składający się z litery "G" oraz rzymskich liczb od I do III. Symbol GI oznacza guz z pierwszym stopniem złośliwości (rosnie wolno i późno przerzutuje), symbol GIII - przeciwnie - określa guz szybko rosnący i równie szybko dający przerzuty.
Badanie histopatologiczne przynosi informacje nie tylko dotyczące charakteru tkanki nowotworowej, ale także jakości podścieliska, na którym się ona rozwija. Oprócz badań histopatologicznych, które mają decydujące znaczenie w postawieniu ostatecznej diagnozy, tym razem w poszukiwaniu niektórych nowotworów wykonuje się inne badanie mikroskopowe, zwane badaniami cytologicznymi (tzw. cytologia). Pozwalają one ocenić charakter pojedynczych komórek znajdujących się w pobranym materiale, np. w plwocinie, w moczu, w zeskrobinach z szyjki macicy. Pod mikroskopem bada się zarówno cytoplazmę komórki oraz - przede wszystkim - jądro komórkowe. Dostrzeżone zmiany, szczególnie w jądrze, pozwalają sądzić, że komórka ma nowotworowy charakter.Badania cytologiczne mają charakter pomocniczy (czasem skryningowy) i nie mogą w żadnym razie zastąpić badania histopatologicznego.
Ostateczne rozpoznanie nowotworu stanowi następnie podstawę do decyzji o wyborze metody leczenia choroby. Bardzo istotne znaczenie ma określenie stopnia zaawansowania nowotworu. Od niego bowiem zależy, jaką się zastosuje strategię leczenia. Współczesna klasyfikacja nowotworów uwzględnia parametry anatomiczne (usytuowanie, wielkość guza, główny kierunek naciekania - egzofityczność/endofityczność), histopatologiczne (G I-III), zasięg choroby, określany trzema literami: TNM, gdzie T (tumor) oznacza guza pierwotnego, N (nodes) - obecność (lub nieobecność) przerzutów w węzłach chłonnych, M (metastases) - obecność (lub nieobecność) przerzutów w odległych narządach. Ostatecznie rozpoznany nowotwór może być tak na przykład symbolicznie opisany: T3N1M1 PUL G2 Oznacza to, że guz jest dużej wielkości, naciek przekracza naturalne bariery tkankowe wewnątrz narządu, zajęte są regionalne węzły chłonne, stwierdzono też obecność odległego przerzutu do płuc (PUL). Guz jest histologicznie (w badaniu mikroskopowym) średnio zróżnicowany.
W leczeniu nowotworów stosuje się bardzo różne metody. W litych guzach najczęściej wykonuje się zabieg usunięcia nowotworu w zakresie - o ile jest to możliwe - zdrowych tkanek. Niejednokrotnie oprócz guza usuwa się także węzły chłonne z najbliższego otoczenia. Planowany zakres operacji oparty na przedoperacyjnych badaniach diagnostycznych może być w jej trakcie istotnie zmodyfikowany. W przypadku raka sutka nie zawsze wykonuje się mastektomię, czyli usunięcie piersi w całości. Coraz częściej zabieg sprowadza się do wycięcia guza. Bardzo ważny jest w tym wypadku wynik badania histopatologicznego wykonanego śródoperacyjnie. Leczenie chirurgiczne może być tradycyjne lub w niektórych przypadkach endoskopowe. Guz może być nieoperacyjny z rozmaitych przyczyn. Najczęściej z powodu obecności odległych licznych przerzutów. Jeśli jednak wielkość guza i usytuowanie pozwala na jego skuteczne wycięcie, to operację często wykonuje się, nawet jeśli stwierdzi się obecność kilku odległych przerzutów. Ogniska przerzutowe powinny być szybko usunięte, chirurgicznie lub za pomocą innych radykalnych metod leczenia. Lokalizacja guza i kierunek wzrastania ma znaczenie w podejmowaniu decyzji o zabiegu chirurgicznym i jego zakresie. W przypadku raka płaskonabłonkowego płuca - jeśli guz umiejscawia się tuż przy rozwidleniu tchawicy - operacji się w ogóle nie wykonuje. Dostęp do nowotworu może znacząco ograniczać konieczny zakres operacji. Tak się na przykład zdarza w nowotworach ośrodkowego układu nerwowego. Zakres operacji limitowany jest dostępem do zmiany chorobowej oraz np. bliskością najważniejszych ośrodków - zawiadujących podstawowymi funkcjami organizmu Miejscowe naciekanie nowotworowe kilku sąsiednich narządów w zasadniczym stopniu ogranicza możliwości chirurga. Możliwość radykalnego leczenia nowotworów daje nie tylko chirurgia, ale także radioterapia. Współcześnie stosuje się zarówno teleterapię (naświetlanie z pól zewnetrznych) jak i brachyterapię (napromieniowanie wewnątrz organizmu - śródtkankowe, kontaktowe i dojamowe). Najczęściej wybiera się technikę megawoltową, przyspieszacze liniowe, strumienie neutronów. Coraz mniejsze znaczenie ma w leczeniu nowotworów stara technika z użyciem lampy kobaltowej. Bardzo szybko rozwija się brachyterapia, której istota polega na umieszczaniu źródeł promieniowania wewnątrz guza lub w jego najbliższym otoczeniu. Dzięki tej metodzie można podać bezpiecznie dużą dawkę promieniowania z oszczędzeniem tkanek otoczenia. Zastosowanie naświetlania nowotworu możliwe jest tylko wówczas, gdy jest on wrażliwy na promieniowanie. Także istotna jest tu tolerancja tkanek otoczenia guza na ten sposób terapii. Kolejną metodą leczenia nowotworów jest chemioterapia. Jest ona metodą z wyboru w białaczkach i rozsianych chłoniakach. Także nieoperacyjne lite guzy, szczególnie w fazie znacznego rozsiania, mogą być poddane leczeniu chemicznemu. Współcześnie stosuje się tzw. kursy lecznicze, wielolekowe, stosowane w określonych odstępach czasowych. Coraz częściej znajdują zastosowanie terapie megadawkowe, polegające na podaniu na wstępie leków w maksymalnych dawkach. To leczenie na ogół bywa kończone przeszczepieniem szpiku lub pierwotnych komórek hematopoetycznych. Niektóre nowotwory poddają się leczeniu hormonalnemu. Należą do nich rak piersi i rak gruczołu krokowego. Współczesna onkologia często sięga do leczenia skojarzonego. Łączy się leczenie chirurgiczne z radioterapią i chemioterapią, które są uzupełniającymi technikami leczniczymi. Ich celem jest całkowite usunięcie nowotworu, w tym najmniejszych przerzutów i komórek krążących. Niekiedy, w niektórych nowotworach, na początku stosuje się krótkotrwałą chemioterapię, a następnie dokonuje się wycięcia guza. Wstępna chemioterapia służy zmniejszeniu masy guza i łatwiejszemu jego wycięciu. Nie jest to metoda rozpowszechniona ani też wystarczająco akceptowana przez chirurgów, zwłaszcza chirurgów nie będących onkologami. Oprócz metod leczniczych, traktowanych jako "tradycyjne" (leczenie chirurgiczne, radioterapia i chemioterapia), znajdują dziś zastosowanie inne metody oparte na najnowszych osiągnięciach i odkryciach w dziedzinie immunologii, biotechnologii i genetyce. Niewykluczone, że te nowoczesne i ultranowoczesne techniki w przyszłości całkowicie zastąpią tradycyjną chirurgię, radio- i chemioterapię. Coraz częściej sięga się po rozmaite cytokiny, które wykazują wyraźnie przeciwnowotworowe działanie. Sa to interferony, interluekina 2, czynnik marwicy nowotworów, oraz budząca ogromne nadzieje interleukina 12. Próbuje się także stosować szczepionki przeciwnowotworowe, zwiększające aktywność układu immunologicznego wobec nowotworu. Są to szczepionki autologiczne (autogenne), sporządzone z wyizolowanych "czystych" komórek z guza chorego, allogeniczne wywodzące się z hodowli komórek nowotworowych, wreszcie - szczepionki złożone z antygenów związanych z nowotworami, wykazujących znaczącą immunogenność. Rozwija się też kolejny kierunek leczenia nowotworów: terapia genowa. Za pomoca nośników (tzw. wektorów) - wirusowych (retrowirusy i adenowirusy) oraz innymi technikami z pominięciem tych nośników, wprowadza się do komórek nowotworowych geny cytokin, które wydzielone pobudzają układ immunologiczny do walki z nowotworem. Inna metoda polega na podaniu do komórki prawidłowego antyonkogenu, hamujacego podziały komórkowe, np. "zdrowego" genu p53. Leczenie genem p53 przyniosło już korzystne efekty w hamowaniu rozwoju raka płuca i jajnika. W zwalczaniu nowotworów znajdują zastosowanie substancje hamujące angiogenezę oraz zmniejszające aktywność proteaz. Dzięki tym bardzo nowoczesnym metodom próbuje się ograniczyć możliwości ekspansji nowotworu. Skuteczność radykalnej terapii nie jest jeszcze duża, choć w niektórych nowotworach, zwłaszcza wcześnie wykrytych, może osiągnąć nawet 90%. W wielu przypadkach możliwa jest jedynie terapia ograniczona, zwana paliatywną. Składają się na nią techniki zmniejszające wielkość guza (metody chirurgiczne, w tym laseroterapia oraz radioterapia i chemioterapia), udrażniające np. drogi żółciowe (wycięcie części guza i założenie stentu), czy duże oskrzela (laserowe wycięcie egzofitycznych form w oskrzelu z - niekiedy - założeniem stentu), albo po prostu omijające guz (zespolenia dróg żółciowych z jelitem cienkim omijające nieoperacyjny guz trzustki, czy guz wnęki watroby). Oprócz leczenia zmniejszającego wielkość guza i stopień naciekania narządowego do terapii paliatywnej zalicza się leczenie farmakologiczne zmniejszające miejscowe i ogólne skutki choroby nowotworowej. Niezwykle ważną rolę spełnia leczenie przeciwbólowe (analgetyczne). Stosowane są różne leki z różnych grup, poczynając od słabo działajacych niesteroidowych leków przeciwzapalnych po preparaty opioidowe słabe (tramadol) i silne (fentanyl, morfina) włącznie. Leczenie przeciwbólowe musi być skuteczne, co oznacza, że chory powinien być uwolniony od bólu. Leki przeciwbólowe łączy się często z lekami przeciwdepresyjnymi, które oprócz poprawiania nastroju chorego mają także nieswoiste oddziaływania poprawiające skuteczność analgetyków. Niekiedy, w rzadkich przypadkach, tradycyjna terapia przeciwbólowa zawodzi. Konieczne jest wtedy np. podawanie leków do kanału rdzeniowego przez zamieszczony na stałe cewnik.
W zaawansowanych nowotworach chorzy są wyniszczeni, wykazują niechęć, a nawet wstręt do jedzenia. W celu zmniejszenia objawów wyniszczenia podaje się deksametazon, hamujący aktywność prozapalnych cytokin odpowiedzialnych za ten stan. Ważne jest zwalczanie tak często występujących objawów, jak nudności, wymioty i zaparcia. Stosuje się między innymi leki pobudzające perystaltykę oraz centralnie (w mózgu) działające środki przeciwwymiotne, szczególnie zaś ondansetron (Zofran). Niektóre są wywołane nadmiarem wapnia we krwi spowodowanym przerzutami do kości. Konieczne jest niekiedy podawanie bifosfonianów, np. klodronianu (Bonefos) lub pamidronianu (Aredia), skutecznie obniżających stężenie wapnia we krwi. Bardzo częstym objawem towarzyszącym zaawansowanej chorobie nowotworowej jest przewlekła niedokrwistość spowodowana zahamowaniem czynności szpiku. Podawanie preparatów żelaza nie znajduje w takich razach żadnego uzasadnienia. Próbuje się w wybranych przypadkach stosować czynniki pobudzające hemopoezę (np. erytropoetynę). Częściej jednak stosowane są transfuzje krwi.
Najważniejsze w leczeniu nowotworów jest to, że terminalnie chory pacjent powinien być otoczony kompleksową opieką zespołu terapeutycznego, posiadającego odpowiednie kwalifikacje. Leczenie może się odbywać w domu albo w hospicjum, dziennym albo całodobowym, w którym poza leczeniem farmakologicznym i kwalifikowaną opieką pielęgniarską pacjent będzie wspierany przez psychologów i kapłanów. Do chorego umieszczonego w całodobowym hospicjum musi mieć także przez całą dobę dostęp jego rodzina.