(Imie i nazwisko ucznia)
J.Polski....................
Matematyka.........................
Religia.......................
Historia...................
Przyroda....................
J. Niemiecki.................
Muzyka...................
Plastyka.................
Technika.....................
W-F...................
Informatyka................................
Godziny Opuszczone...................
Nieusprawiedzlienia..................
Zachowanie....................
(Podpis wychowawcy)