Ginekologia wieku dziecięcego

Pierwszym, bardzo istotnym elementem wizyty jest rozmowa z lekarzem w trakcie której przeprowadzany jest wywiad na temat powodu zgłoszenia się do lekarza, dotychczasowego rozwoju fizycznego, przebytych chorób, wtedy należy też podać datę ostatniej miesiączki. Należy pamiętać, że lekarzowi należy powiedzieć o wszystkich swoich niepokojach – wtedy również zwiększamy szanse na postawienie właściwej diagnozy. Często jeśli młode pacjentki mają problem z bezpośrednią rozmową z lekarzem, warto, aby przy badaniu była mama lub starsza siostra, która wyjaśni mu wszelkie wątpliwości. W przypadku dziewcząt niepełnoletnich wizyta u ginekologa musi odbywać się z udziałem prawnego opiekuna.
Cenne są informacje dotyczące przebiegu porodu, okresu noworodkowego oraz przebytych chorób i stosowanego leczenia. Należy zwrócić uwagę na przebyte zabiegi operacyjne i aktualnie przyjmowane leki. Obecność matki pozwala na zebranie wywiadu dotyczącego oceny jej stanu zdrowia, terminu pojawienia się pierwszej miesiączki, oceny budowy jej ciała oraz informacje dotyczące stanu zdrowia ojca. Ważny jest również wywiad dotyczący chorób dziedziczonych, genetycznych, metabolicznych, endokrynologicznych i onkologicznych. Dziewczęta pokwitające powinny uczestniczyć w zbieraniu wywiadu, a kierowane do nich pytania podkreślają znaczenie ich obecności w trakcie wizyty lekarskiej.
Samoocena dolegliwości, sposobu odżywania, regularności snu, czasu przeznaczonego na naukę oraz ocena uzyskiwanych efektów w nauce, także zajęcia dodatkowe, stanowią cenne uzupełnienie wywiadu lekarskiego.

Badanie kliniczne obejmuje pomiar masy ciała, wzrostu, ocenę proporcji ciała. Stwierdzenie budowy uenuchoidalnej u dziewczynki świadczy o zaburzeniach endokrynologicznych. Obecność cech dysmorficznych w budowie ciała, to jest: niskie granice owłosienia na karku, nieprawidłowego ustawienia szpar powiekowych, wad podniebienia, kończyn, palców oraz klatki piersiowej może sugerować istnienie zaburzeń genetycznych.
Następnie ocenia się rozwój trzeciorzędowych cech płciowych, to jest: sutków (badanie palpacyjne gruczołu piersiowego) oraz stopień rozwoju owłosienia łonowego i pachowego. U starszych dziewcząt należy zwrócić uwagę na obecność nadmiernego owłosienia(hirsutyzm) lub trądziku, które świadczą o nadmiarze hormonów płciowych męskich.
Badanie ginekologiczne dziewcząt przeprowadza się na fotelu ginekologicznym w pozycji leżącej na plecach z odwiedzionymi nogami. Ocena narządów płciowych obejmuje: ocenę stopnia rozwoju, budowę warg sromowych oraz ich pigmentację. W przedsionku pochwy ocenia się lokalizację ujścia cewki moczowej, kształt i stopień estrogenizacji błony dziewiczej oraz obecność i charakter wydzieliny pochwowej. Zaczerwienienie sromu i okolic odbytu oraz obecność ropnej wydzieliny świadczą o toczącym się stanie zapalnym i wymagają badania mikrobiologicznego wydzieliny pochwowej, moczu oraz badania kału w kierunku obecności pasożytów.
Wydzielinę pochwową pobiera się pałeczką z wacikiem po założeniu wziernika pochwowego o stosownej wielkości. U dziewcząt miesiączkujących założenie wzierników pochwowych pozwala na ocenę tarczy szyjki macicy, umożliwia wykrycie nadżerki obecnej u ok. połowy pokwikujących dziewcząt oraz ułatwia pobranie wymazu cytologicznego.
Ocena wewnętrznych narządów płciowych jest możliwa dzięki zastosowaniu badania zestawionego (dwuręcznego), które przeprowadza się u dzieci przez odbytnicę. U dziewcząt pokwitających możliwe jest badanie przez pochwę, jeżeli pozwala na to podatność błony dziewiczej. Badania wewnętrzne są źle tolerowane przez dzieci i budzą negatywne emocje u ich matek, dlatego coraz częściej zastępowane są przez USG narządów miednicy mniejszej. Istnieją jednak bezwzględna wskazania do przeprowadzenia wewnętrznego badania ginekologicznego w przypadku: krwawień z narządu płciowego, stanów zapalnych, ciał obcych w pochwie, guzów narządów płciowych, urazów (wypadki, przestępstwa seksualne).

Najczęściej z badań dodatkowych wykonuje się mikrobiologiczna analiza wymazów pochwowych (posiewy i wymazy bakteriologiczne). Badania cytologiczne, wymazy z pochwy lub popłuczyn jest szczególnie ważne w diagnostyce nowotworów i krwawień z pochwy. Płukanie pochwy ma także znaczenie terapeutyczne w leczeniu stanów zapalnych, jeśli zastosuje się roztwór antybiotyku.
Nieinwazyjne badania USG narządów miednicy mniejszej pozwalają na ocenę stopnia rozwoju macicy i jajników. Są najlepszą metodą profilaktyki onkologicznej guzów jajnika u dziewcząt. Stanowią również podstawę diagnostyki wad rozwojowych narządów płciowych. Pozwalają również na monitorowanie prowadzonego leczenia hormonalnego (ocena grubości błony śluzowej macicy i wielkość pęcherzyków jajnikowych). Najczęściej badania te wykonuje się metodą przezbrzuszną przy wypełnionym pęcherzu moczowym. U dziewcząt, które podjęły współżycie płciowe badanie USG może być wykonywane drogą pochwową.
W wyposażeniu gabinetu ginekologicznego powinien znaleźć się waginoskop i kolposkop, które umożliwiają przeprowadzenie wnikliwej analizy obserwowanych zmian sromu, pochwy i tarczy części pochwowej u dziewcząt.
Dla pełnej diagnostyki schorzeń okresu rozwojowego niezbędne są badania hormonalne, to jest: gonadotropin, FSH i LH, estradiolu, progesteronu, PRL i testosteronu. Laboratorium bezwzględnie powinno oznaczać także markery nowotworowe takie jak: CA125, beta-HCG, AFP, LDH.
Istotne znaczeni mają badania cytogenetyczne (ocena chromatyny płciowej, kariotypu i badania DNA), które można przeprowadzić w dobrze wyposażonej pracowni genetycznej. Lekarz ginekolog dziecięcy często współpracuje też z okulistą (badanie dna oka, widzenie barw, pole widzenia), radiologiem (wiek kostny, radiodiagnostyka siodła tureckiego, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa), endokrynologiem dziecięcym, psychologiem, seksuologiem, lekarzem sądowym.
Przeprowadzenie pełnego procesu diagnostycznego ginekologicznego badania dzieci możliwe jest w wysokospecjalistycznych poradniach ginekologii dziecięcej, organizowanych przy oddziałach klinicznych lub szpitalnych. Tak bliska ich lokalizacja zapewnia ciągłość diagnostyczną i leczniczą. Czasami zachodzi konieczność badania dzieci w znieczuleniu ogólnym, wykonywanie drobnych zabiegów chirurgicznych. Przeprowadzenie laparotomii czy operacji laparoskop[owych lub histeroskopowych możliwe jest w przygotowanych oddziałach ginekologii wyposażonych w nowoczesną aparaturę medyczną i dysponujących wysokowyspecjalizowanym personelem medycznym, a także badania histologicznego śródoperacyjnego, gdyż operacje oszczędzające są preferowane u dzieci i dziewcząt.

Najtrudniejszą kwestią z jaką styka się lekarz ginekolog w praktyce dziecięcej jest postępowanie wobec ofiary przemocy seksualnej. Krzywdzenie dziecka jest nowym terminem dla problemu istniejącego od tysięcy lat. Przemoc seksualna, definiowana przez WHO jako nadużywanie dzieci w celu uzyskania przyjemności seksualnej przez osoby od nich starsze lub dorosłe, jest obok przemocy fizycznej, emocjonalnej i zaniedbywania, najcięższym w skutkach wymiarem krzywdzenia dziecka.


Istnieją następujące typy przemocy seksualnej wobec dzieci:
1. Bez kontaktu fizycznego:
– rozmowy o treoeci pornograficznej,
– ekspozycja anatomii i czynnooeci
seksualnych,
– oglądactwo;
2. Pobudzanie intymnych częoeci ciała;
3. kontakty oralno-genitalne;
4. Stosunki udowe;
5. Pełna penetracja seksualna (w tym
gwałt);
6. Seksualne wyzyskiwanie dzieci
dla pornografii i prostytucji;
7. Dewiacje typu koprofagia, urolagnia.

Pomoc medyczna ofiarom przemocy seksualnej, szczególnie dzieciom, obejmuje nie tylko poprawne zaopatrzenie obrażeń, lecz także wszystkie inne czynności, które towarzyszą wykonywaniu zabiegów, a mają na celu zmniejszenie urazu psychicznego, spowodowanego wykorzystaniem seksualnym. Dla lekarzy różnych specjalności, także ginekologów, badanie dziecka wykorzystywanego seksualnie stanowi duży problem diagnostyczny, psychologiczny, prawny, a nawet moralny. Warto więc wdrożyć pewien schemat postępowania lekarskiego,
aby w trudnej emocjonalnie sytuacji podejrzenia wykorzystania seksualnego dziecka dokonać
wszystkich niezbędnych czynności, umożliwiających uwiarygodnienie rozpoznania nadużycia seksualnego i długofalową pomoc dziecku, nie narażając go jednocześnie na dodatkowe
urazy.

Objawy somatyczne wykorzystywania seksualnego dziecka
I. Ostre (wymagana szybka interwencja
medyczna):
1. Urazy zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych: okolic sromu, krocza: pęknięcie krocza w linii środkowej, mogące rozciągać się od śluzówki pochwy do śluzówki odbytnicy (przedsionek pochwy i odbytnica jako jedna jama pourazowa), krwiaki w obrębie błony dziewiczej (wykonane palcem są mniejsze), obrażenia okolicy odbytu: zasinienia, pęknięcia odbytu sięgające otaczającej skóry;
2. Obrażenia innych okolic ciała: ust i jamy ustnej (zasinienia i krwawe wybroczyny na podniebieniu), kończyn dolnych i górnych;
3. Rany powstałe w wyniku ugryzienia;
4. Owrzodzenia i rany w przebiegu chorób przenoszonych drogą płciową.
Objawy somatyczne ostre są to zwykle rany zakażone o nierównych brzegach, tłuczone, miażdżone, zasinienia.
II. Przewlekłe:
1. Pierwszoplanowe są zaburzenia psychoemocjonalne.
2. Spokojne, pewne zachowanie się dziecka w trakcie badania ginekologicznego (postawa taka powinna budzić podejrzenia ginekologa, gdyż dziecko nie wykorzystywane zazwyczaj boi się badania).
3. Ubytek błony dziewiczej, brak błony dziewiczej, ubytek lub wygojone pęknięcie.
4. Trwałe rozszerzenie odbytu do średnicy >1,5 cm.
III. Pewne, bezpośrednie:
1. Ciąża.
2. Choroba przenoszona drogą płciowąą.
3. Nasienie w pochwie.
4. Włosy, krew, ślina, komórki naskórka (w pochwie, w jamie ustnej lub pod paznokciami ofiary), które wg wyników analizy molekularnej DNA nie należą do ofiary.
IV. Nieuzasadnione, wątpliwe, mylące niedoświadczonego lekarza



Postępowanie w przypadku podejrzenia przemocy seksualnej wobec dziewcząt Rodzice (opiekunowie) ogarnięci wątpliwościami, czy wykorzystanie miało miejsce, przywiązują dużą wagę do wyniku badania lekarskiego i chcieliby zacząć diagnostykę od badania ginekologicznego. Związane jest to z przecenianiem tego badania i uznawaniem go za ostatecznie wiarygodne, zwłaszcza w obliczu słabo zrozumia- łych dla rodziny wyników obserwacji psychologicznej. Dlatego temu badaniu lekarz powinien pooewięcić więcej czasu, by spełnić oczekiwania dziecka, matki i prokuratury lub policji. Proponowana kolejność postępowania jest następująca:
1. Wywiad lekarski.
2. Badanie ginekologiczne.
3. Wykonanie kolorowych fotografii znalezionych zmian: zdjęcia należy wykonywać aparatem fotograficznym z soczewką o średnicy 35 mm, wyposażonym w obiektyw
z dużą ogniskową i lampę błyskową, w taki sposób, by dokumentacja fotograficzna była pełnowartościowa i nie zmieniała rzeczywistego obrazu. Niezależnie od dokumentacji fotograficznej stwierdzone objawy fizykalne zawsze należy przedstawić na rysunkach.
4. Powiadomienie prokuratury lub policji o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu (zgodnie z art. 304 Kodeksu postępowania karnego).
Informacje uzyskane na podstawie wywiadu z matką i dzieckiem oraz badania przedmiotowego dziecka, jak również dane o badaniach dodatkowych, powinny zostać zebrane w sporządzonym przez lekarza protokole.


Zasady diagnostyki fizykalnej:
1. Bada się stan ogólny dziecka pod kątem innych aktualnie występujących chorób: ogląda skórę całego ciała, bada palpacyjnie głowę, osłuchuje płuca, serce itd.
2. W trakcie badania rozmawia się z dzieckiem, nawiązuje kontakt, starając się zminimalizować lęk związany z badaniem.
3. Objawów związanych z przemocą seksualną szuka się najpierw w innych okolicach ciała.
4. Badanie narządów płciowych wykonuje się na końcu.

Zasady i technika badania ginekologicznego
1. Wyjaśnia się dziecku cel badania (oględnie, w zależności od wieku), układa je na fotelu ginekologicznym lub na kozetce z nogami odwiedzionymi jak u żaby i złączonymi podeszwami stóp. Asystujący w badaniu lekarz lub położna pomaga dziecku.
2. Matka małego dziecka uczestniczy w badaniu; prosi się ją, by stanęła blisko głowy i trzymała dziecko za rączkę. Nastolatka może prosić o badanie bez obecności matki.
3. Ogląda się skórę: podbrzusza, przyśrodkowych powierzchni ud, pośladków, odbytu, krocza, warg sromowych większych oraz błonę śluzową: ujścia odbytnicy, łechtaczki,
warg sromowych mniejszych, błony dziewiczej i ścian pochwy.
4. Bada się delikatnie przy użyciu ogrzanych, ginekologicznych wzierników pochwowych, dwułyżkowych, dziecięcych.
5. Pochwę można oglądać w kolposkopie, z użyciem szkła powiększającego, lampy immunofluorescencyjnej (badanie na obecność nasienia).
6. Przetarcie błon śluzowych i skóry 1-procentowym roztworem błękitu toluidyny celem wykrycia mikrourazów (objaw niewidoczny po 48 godz.).
7. Pobiera się wymazy z pochwy (ostrożnie, bez dotykania pierścienia błony dziewiczej) i innych przypuszczalnych miejsc kontaktu z nasieniem. Przy tej procedurze można dać dziecku do potrzymania służące do pobierania wymazów patyczki z wacikami – zmniejsza to jego niepokój, poprawia samopoczucie. W toku badania wykonuje się zdjęcia, które dołącza się do dokumentacji. W świeżych rozległych uszkodzeniach i ranach badanie wg zasad 1–6 może być niemożliwe, wówczas badanie przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej, z zastosowaniem specjalistycznego sprzętu (waginoskop, cystoskop lub oftalmoskop). W poradniach ginekologii dziecięcej i dziewczęcej oraz ginekologicznych izbach przyjęć szpitali powinien być dostępny zestaw do badania ofiar gwałtu.

Postępowanie pourazowe
1. Leczenie dziecka: Jeżeli w wyniku badania stwierdzono nasienie to należy pilnie, do 72 godz. po zdarzeniu, podać 1 tabletkę Postinor 1 celem zabezpieczenia antykoncepcyjnego oraz pilnie diagnozować w kierunku zakażeń Trepanoma pallidum, HBV, HCV, HIV (testy serologiczne), Trichomonas vaginalis, Neisseria gornorrhoeae, Chlamydia trachomatis (rozmazy i posiewy). W zależnooeci od rodzaju urazów należy poprosić o konsultację lekarzy różnych specjalnooeci (np. chirurga przy podejrzeniu krwawienia do jamy brzusznej, urologa w przypadku urazu pęcherza moczowego itp.).
2. Psychoterapia dziecka, matki, rodziny przez wykwalifikowanych w tym kierunku psychologów.
3. Psychoterapia sprawcy. Kwestia powiadomienia prokuratora lub policji o wykorzystywaniu seksualnym dziecka budzi woeród lekarzy wiele kontrowersji. Zwykle lekarz zdaje sobie sprawę, że zgodnie z obowiązującym w Polsce kodeksem karnym jest to przestępstwo.

Udzielanie pomoc medycznej dzieciom – ofiarom przemocy seksualnej powinno być tak realizowane, by kontakt z lekarzem nie był kolejnym, dodatkowym urazem.




Bibliografia:
1) Jarząbek, G., Kauczuk, K., Pawlaczyk, M., Wachowiak-Ochmańska, K., Sowińska-Przepiera E., Friebe, Z. Ofiary przemocy seksualnej – problem ginekologii wieku rozwojowego. Ginekologia Praktyczna (2005); 84, 4:58-62
2) Rzepka-Górska, I., Głogowska, A. (2003). Badanie ginekologiczne dziecka. W: Opala, T. (red). Ginekologia. Podręcznik dla położnych, pielęgniarek i fizjoterapeutów. Warszawa: PZWL
3) Sowińska-Przepiera, E., Jarząbek, G., Friebe, Z., Kauczuk, K., Wachowiak-Ochmańska, K. Zasady postępowania w praktyce ginekologicznej wobec dziecka – ofiary przemocy seksualne. Ginekologia praktyczna (2003), 11, 2, 28-34.