Udział pielęgniarki w leczeniu przeciwodleżynowym

Kryteria postępowania dla pielęgniarki w leczeniu odleżyn:

1. W czasie pierwszych godzin pobytu pacjenta w zakładzie ocenia stopień ryzyka wystąpienia odleżyn.
2. Na oddziale (środowiskowa), zbierając wywiad, ocenia ryzyko rozwoju odleżyn, stosując określoną skale punktową.
3. Opracowuje plan postępowania przeciwodleżynowego: rodzaj potrzebnego wyposażenia łóżka lub wózka pacjenta (rodzaj materaca przeciwodleżynowego) oraz niezbędnych do pielęgnacji materiałów.
4. Dba o zmianę pozycji pacjenta w zależności od potrzeb, stanu pacjenta i rodzaju podłoża, na którym spoczywa (co najmniej co 2 godziny).
5. Obserwuje zachowanie pacjenta pod katem jego stanu psychicznego i aktywności w aspekcie współdziałania w postępowaniu przeciwodleżynowym.
6. Przynajmniej raz dziennie ogląda skore pacjenta.
7. Pielęgnuje pacjenta zgodnie z ustalonym planem i uczy współpracujący z nią personel oraz pacjenta (rodzinę, opiekuna) czynności i niezbędnych do realizacji planu opieki.
8. Analizuje wymierne wskazówki o zmianach w stanie psychicznym i fizycznym pacjenta, mające wpływ na wynik postępowania.
9. Prowadzi i przegląda dokumentacje przeprowadzonych czynności profilaktycznych i okresowo ocenia skuteczność podjętych zadań.

Odleżynami nazywamy zmiany obejmujące skórę i tkanki podskórne, powstające na skutek długotrwałego ucisku, tarcia lub tych dwóch czynników jednocześnie. Są dużym problemem, zwłaszcza ludzi starszych i schorowanych. Występują one zazwyczaj u pacjentów unieruchomionych przez ciężką chorobę, zmuszonych do długiego pozostawania w jednej pozycji ciała. Długotrwałe ucisk lub tarcie, zwłaszcza w tych okolicach ciała, gdzie kości bezpośrednio uciskają tkanki miękkie, powodują zaburzenie metabolizmu komórki, ograniczenie lub zupełne zahamowanie krążenia krwi. Niemożliwe staje się dostarczenie przez krew produktów odżywczych i odbieranie zbędnych produktów przemiany materii. Efektem tego jest powstawanie zaczerwienionych obszarów skóry, w obrębie których szybko dochodzi do obumierania tkanek. Zdrowe tkanki wytrzymują ucisk i związane z tym niedotlenienie do 2 godzin. W niedociśnieniu, leczeniu hormonami, porażeniach nerwowych i ogólnym niedotlenieniu organizmu zmiany następują szybciej. Martwe tkanki charakteryzują się żółtym, brązowym i czarnym zabarwieniem. Najbardziej narażone na powstawanie odleżyn są okolice kości krzyżowej, pośladki, łokcie, kostki nóg i pięty. Mogą się tworzyć w okolicach uszu, łopatek, grzbietu. Obejmują nie tylko skórę, ale także głębsze tkanki, mięśnie i kości. Mogą powstać nawet na błonie śluzowej dróg oddechowych – wskutek ucisku założonego cewnika, drenu, rurki dotchawiczej czy w jamie ustnej – w wyniku ucisku źle dobranej protezy dentystycznej. Właściwie każda część ciała długo nie poruszana, a poddana uciskowi może ulec procesom martwiczym. Najbardziej narażeni na powstanie odleżyn są pacjenci oddziałów intensywnej terapii, neurologiczni, po zabiegach chirurgicznych, porażeni, z nietrzymaniem moczu.

W zależności od wyglądu, głębokości i rozległości wprowadzono kilka stopni zaawansowania odleżyn:
I stopień – widoczne zaczerwienienie; lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie skóry, co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze zaburzone.
II stopień – nie blednące zaczerwienienie rośnie; rumień utrzymuje się pomimo ucisku palcem. Doszło już do uszkodzenia mikrokrążenia, zapalenia i obrzęku tkanki, na uszkodzonym naskórku pojawiają się pęcherze.
III stopień – uszkodzenie pełnej grubości skóry z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze ograniczone, występują obrzęki tkanki podskórnej i stan zapalny brzegów owrzodzenia. Dno rany wypełnione jest czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek.
IV stopień – martwica z odsłonięciem głębszych warstw skóry. Martwica tkanki tłuszczowej jest spowodowana zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń.
V stopień – zaawansowana martwica zajmująca mięśnie. Choroba może także obejmować stawy i kości. Powstałe jamy mogą łączyć się ze sobą. W ranie znajdują się czarno-brązowe masy rozpadających się tkanek.

Wg. Zahradniczek owrzodzenie odleżynowe potocznie zwane odleżyną powstaje w wyniku działania:
 Czynników zewnętrznych
 Czynników wewnętrznych.

Do czynników zewnętrznych mogą należeć:
1. Niedokrwienie i niedotlenienie tkanek, uwarunkowane uciskiem przekraczającym ciśnienie włośniczkowe, a działającym na skórę i tkankę podskórną przez zbyt długi czas, prawidłowy metabolizm komórki wymaga aby istniało wydolne krążenie dostarczające produkty odżywcze i usuwające substancje metaboliczne. Gdy ucisk wywierany na tkanki miękkie przez kościec oraz twarde podłoże, na którym pacjent leży, jest większe niż ciśnienie 32 mm Hg, panujące w naczyniach włosowatych skóry, dochodzi do zamknięcia tych naczyń, odcięcia tlenu transportowanego przez krew do komórek, zwolnienia komórkowej przemiany materii, a ostatecznie do śmierci komórki. Martwica powstająca w wyniku tego jest także skutkiem upośledzonego odpływu limfatycznego i zalegania produktów odpadowych.
2. Stosowanie nieodpowiedniej techniki zmiany pozycji powoduje tarcie powierzchnią ciała pacjenta o bieliznę pościelową.
3. Stosowanie źle wyprofilowanych foteli oraz ześlizgiwanie się pacjenta w pozycji półwysokiej na plecach, powodujące powstanie sił ścinających. Dochodzi wtedy do przesuwania się tkanek pośladków względem siebie, ich zrywania i powstawania mikrourazów skóry.
4. Poziom świadczonych usług medycznych:
- Niski poziom wiedzy.
- Zła pielęgnacja (długotrwałe pozostawienie pacjenta w nie zmienionej pozycji, w mokrej bieliźnie, źle zaścielonym łóżku, brak nacierania i pobudzania krążenia w skórze, źle założona szyna, gips, cewnik, rurka tracheostomijna).
- Brak motywacji do pracy.
- Brak personelu.
5. Organizacja pracy:
- Brak programu przeciwodleżynowego i komisji do jego wprowadzenia.
- Brak pomocy dydaktycznych, takich jak: informatory, poradniki, książki.
- Brak sprzętu i materiałów przeciwodleżynowych.


Czynnikami wewnętrznymi (związanymi z osobą pacjenta) mogą być:
1. Ogólny stan zdrowia:
- Zaburzenia funkcji układu nerwowego (pacjent nieprzytomny, niedowładny, porażenia, brak czucia bólu, uraz rdzenia kręgowego).
- Zaburzenia metaboliczne, np. cukrzyca.
- Małe stężenie hemoglobiny.
- Wyniszczenie.
- Otyłość.
- Nietrzymanie moczu i stolca.
- Miażdżyca.
- Duszność.
- Podeszły wiek.
- Ograniczenie ruchomości (osoby unieruchomione w łóżku, przebywające większość czasu na wózku inwalidzkim).
- Urazy skóry.
- Infekcje bakteryjne.
- Stan psychiczny (odpowiedzialność za własną pielęgnację, satysfakcja z życia i poczucie własnej wartości).
- Sposób żywienia, np. przez zgłębnik.
- Przyjmowane leki, np. steroidy.
- Temperatura ciała powyżej 37,5º C.



2. Czas trwania choroby.
Profilaktyka przeciwodleżynowa:
Problem odleżyn odgrywa szczególna rolę w opiece paliatywnej, gdyż ich pojawienie się pogarsza jakość życia chorych, dodaje im cierpień i pogłębia ograniczenie, jakie wywołała choroba podstawowa. Osoby o zaawansowanym stadium chorób przewlekłych są szczególnie narażone na rozwój takich uszkodzeń.

W procesie zapobiegania odleżynom wyróżnia się kilka elementów składowych, są to:
Identyfikacja zagrożenia – należy dokonać u każdego chorego obejmowanego opieką pod kątem stopnia ryzyka występowania zmiany chorobowej. Do oceny zagrożenia odleżynami służą m.in. skale Norton lub Douglas.
Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjentów z wynikiem równym 18 punktów lub niższym. Szczególne czynniki ryzyka to: steroidioterapia, chemioterapia, duszność. Stwierdzenie tych czynników obliguje do dodania po dwa punkty za każdy z nich.

Minimalizacja ucisku – dokonuje się poprzez zmiany pozycji ciała chorego, a częstotliwość tych zmian należy dobrać indywidualnie do potrzeb chorego i jemu tylko właściwej tolerancji na ucisk.
Techniczne udogodnienie - wałki, kliny, poduszki w celu stabilizacji pozycji i zabezpieczenia chorego przed zsunięciem się

Specjalistyczne podkłady - materace przeciwodleżynowe: statyczne i zmiennociśnieniowe. Materace statyczne rozkładają ciężar ciała na duża powierzchnię i służą do podniesienia komfortu leczenia. Z materaców zmiennociśnieniowych powinni korzystać wszyscy pacjenci unieruchomieni powyżej dwóch godzin. Rolą materaca jest odciążenie ciała pacjenta, poprawa ukrwienia tkanek oraz polepszenie ich utlenienia, zmniejszają bóle spoczynkowe mięśni, pozwalają na wydłużenie godzin odwracania chorych w stanie terminalnym z powodu bólów podczas zmiany pozycji ciała. Korzystne jest stosowanie podkładów z owczej skóry pod najbardziej narażone części ciała, czyli kości krzyżowej, pięty u osób wyniszczonych. Owcze futro daje dobrą amortyzację i uczucie ciepła, zmniejsza tarcie między ciałem chorego a podłożem.

Kontrola i pielęgnacja skóry – podczas zabiegów pielęgnacyjnych oraz zmiany pozycji kontrolować skórę. Wykonywać toaletę ciała co najmniej raz dziennie ewentualnie w miarę potrzeby jeśli chory się poci lub zanieczyszcza.. Po umyciu na skórę stosować oliwkę jeśli skóra jest nadmiernie sucha lub 0.5% krem propolisowy. Miejsca narażone delikatnie oklepywać w celu poprawienia ukrwienia. Nie należy masować wyniosłości. Dbać o pościel, aby była czysta, sucha, prześcieradło dobrze naciągnięte i nie pofałdowane. Celem pielęgnacji skóry jest utrzymanie jej elastyczności i suchości.

Uzupełnienie niedoborów pokarmowych – niedobory pokarmowe zwłaszcza białek, wit. C i Cynku, usposabiają do powstawania odleżyn i opóźniają gojenie się już istniejących uszkodzeń. U chorych w fazie terminalnej należy rozważyć celowość uzupełniania tych niedoborów, mając na uwadze możliwości organizmu w zakresie wykorzystania dostarczonych substancji.

Edukacja - chorym i opiekunom należy wyjaśnić cel podejmowanych działań i zapoznać ich ze sposobem postępowania profilaktycznego. Tylko w sytuacji, kiedy pacjent i rodzina zaakceptują proponowane postępowanie można liczyć na dobrą współpracę w tym zakresie. Zawsze trzeba brać pod uwagę komfort chorego. U chorych umierających należy odstąpić od intensywnych czynności profilaktycznych.

Rozmowa z chorym - pozwala na ocenę stanu psychicznego, adaptacje do aktualnej sytuacji życiowej. Zainteresowanie problemami chorego, jego podmiotowe traktowanie, daje szanse nawiązania dobrego kontaktu, co ma znaczenie dla postępów w leczeniu i rehabilitacji. U chorego obniża się także poziom lęku (często nasilony w związku ze zmiana miejsca dotychczasowego pobytu).



W zapobieganiu odleżynom należy uwzględnić następujące elementy:
 Wpływanie na aktywność chorego (w łóżku, na wózku).
 Uświadomienie o konieczności zmiany pozycji i pomoc przy zmianie pozycji.
 Wnikliwa kontrola objawów klinicznych (ból, duszność, przykurcze).
 Ustabilizowanie pozycji ciała chorego za pomocą odpowiedniego sprzętu.
 Regularna zmiana pozycji -częstotliwość dostosowana indywidualnie (nie rzadziej niż co 2-3 godziny).
 Zapewnienie dostępu powietrza poprzez wyeliminowanie podkładów gumowych i foliowych.
 Codzienna obserwacja skóry chorego wraz ze stosowaniem zabiegów poprawiających ukrwienie skóry.
 Unikanie urazów ciała.
 Wyeliminowanie bezpośredniego wywierania sił na ciało chorego, poprzez stosowanie odpowiednich technik zmiany pozycji, odpowiedniej bielizny pościelowej i osobistej (materiały naturalne, pozbawione zgrubień, szwów, guzików), niekrochmalonej.
 Stosowanie opatrunków i przylepców nieodparzających.
 Dbałość o paznokcie, które winny być krótkie i opiłowane.
 Stosowanie pieluch typu "pampers".
 Stosowanie jednorazowych uridonów, kaczek i basenów.
 Stosowanie poduszek i materaców przeciwodleżynowych.
 Zwracanie uwagi na dietę, ze szczególnym uwzględnieniem białka i soli mineralnych.
 Unikanie nadmiaru talku, pudru, zasypek.


Sprzęt który można wykorzystać w profilaktyce przeciwodleżynowej i w leczeniu odleżyn:

 Poduszki i materace gąbkowe - dobrze dostosowują się kształtem do ciała lecz szybko miękną i trącą kształt, a wystające elementy kostne u wyniszczonego chorego penetrują w głąb poduszki. W okolicach tych ciśnienie znacznie wzrasta, przez co zwiększa się ryzyko uszkodzenia skóry. Poduszki takie wchłaniają wilgoć, nie chronią przed tarciem. Z powodu braku możliwości dobrej dezynfekcji są siedliskiem bakterii. Zaleta tych poduszek jest ich niska cena oraz mała waga.
 Poduszki i materace żelowe - w dużym stopniu redukują tarcie, niwelują ciśnienie pomiędzy wystającymi punktami kostnymi a podłożem. Dobrze korygują pozycje osoby siedzącej na wózku inwalidzkim. Ich wadą jest duża waga (około 7 kg), żel łatwo ulega dezorganizacji, co wymaga codziennie żmudnego ugniatania przed użyciem.
 Poduszki pneumatyczne - do grupy tej możemy zaliczyć dmuchane koło gumowe, jak również, wykonane z kauczuku neoprenowego poduszki Roho czy Pneumat. System przepływu powietrza zapewnia stabilną i skorygowaną pozycje na łóżku lub w wózku, dobre odciążenie pacjenta.
 Materace dynamiczne zmiennociśnieniowe są, na dzień dzisiejszy, najkorzystniejsze. Pneumatyczna pompa wtłacza powietrze do komór materaca i, co pewien czas, przetłacza je pomiędzy poszczególnymi komorami. W materacu tym ciało chorego podpierane jest co trzy minuty w różnych punktach. Zanikanie ciśnienia, jego wzrost od zera do maksimum, powoduje masaż i w efekcie zwiększone ukrwienie tych części ciała, które stykają się z materacem. Chorzy nie czują zmęczenia mięsni, szybciej wracają do zdrowia, łatwiej znoszą długotrwałe przebywanie w łóżku. Zmiany punktów podparcia i nieustający masaż zabezpieczają chorego przed powstaniem odleżyn. Pozwala to także na szybsze gojenie się odleżyn już powstałych. Dla chorych o zwiększonej potliwości lub potrzebie chłodzenia powierzchni ciała (tetraplegia -latem) można stosować materace z wentylacja. Warunki techniczne umożliwiają położenie chorego o wadze do 150 kg. Materace posiadają możliwość szybkiego spustu powietrza (np. w celu umożliwienia natychmiastowej reanimacji). Pokryte są pokrowcami przepuszczającymi powietrze, parę wodną, a nieprzepuszczającymi cieczy. U chorych z istniejącymi już odleżynami lub po operacjach skórno-miesniowych stosuje się materace, które dzięki wbudowanym czujnikom ciśnienia i automatycznemu sterowaniu nie dopuszczają, aby ciśnienie wywierane na ciało chorego było wyższe od 20 mm Hg w czasie 60% cyklu pracy, automatycznie regulują ciśnienie w zależności od wagi i ułożenia chorego. W praktyce oznacza to, ze ciśnienie pod wystającymi częściami ciała np. biodrami czy łokciami jest automatycznie zmniejszane i odpowiednio sterowane. Materac ten może pracować w systemie statycznym lub dynamicznym.

Opatrywanie odleżyn (na przykładzie materiałów firmy ConvaTec):
Istnieje wiele rodzajów nowoczesnych opatrunków aktywnych. Różnią się one budową i działaniem, a wyboru opatrunku do danego typu rany i dalszej oceny leczenia wraz z doborem kolejnych opatrunków powinien dokonać lekarz. Opatrunki można bardzo prosto podzielić na dwie grupy: opatrunki przeznaczone do ran z małym lub średnim wysiękiem, np. Granuflex lub Granuflex Bordered (szczególnie polecany w odleżynach) oraz opatrunki do ran z obfitym wysiękiem, np. Aquacel. Opatrunki Granuflex są opatrunkami okluzyjnymi. Stosuje się je bezpośrednio na ranę i nie należy ich pokrywać innymi opatrunkami. Chronią ranę przed zanieczyszczeniem i bakteriami, przyspieszają gojenie, hamują rozwój bakterii, a dodatkowo zmniejszają ból w ranie. Ostatnie działanie związane jest utrzymywaniem stałej temperatury w ranie przez opatrunek Granuflex, co powoduje mniejsze drażnienie zakończeń czuciowych. Stała temperatura przyspiesza też gojenie w wyniku ułatwienia podziałów komórkowych. Prawidłowe leczenie odleżyn powinno zawsze przebiegać pod kontrolą lekarza i pielęgniarki. W odleżynach I stopnia lub w profilaktyce może wystarczyć częsta zmiana pozycji chorego, stosowanie opatrunków aktywnych oraz odpowiednie odżywienie. W przypadku ran odleżynowych otwartych możemy zastosować opatrunek Granuflex Bordered. Przed nałożeniem opatrunku przemywamy ranę solą fizjologiczną, osuszamy skórę wokół rany i przyklejamy opatrunek tak, aby jego brzegi wystawały około 3 cm na zdrową skórę. Leczenie możemy prowadzić samodzielnie w ranach płytkich i bez śladów infekcji (przykry zapach z samej rany, wydzielina ropna). Opatrunek Granuflex Bordered utrzymujemy na ranie 3-4 dni. Zmieniamy go wtedy, kiedy wysięk gromadzący się pod opatrunkiem zaczyna zbliżać się do jego brzegów. Wtedy opatrunek odklejamy, przemywamy ranę solą fizjologiczną i zakładamy nowy opatrunek. Pod Granuflex nie stosujemy żadnych maści ani kremów! Czasami pod opatrunkiem może się pojawić żółty wysięk o przykrej woni. Jeżeli po przemyciu rany wysięk i zapach zostają usunięte, nie należy się tym przejmować. Nie jest to objaw zakażenia, a jedynie efekt wchłaniania przez opatrunek martwych tkanek z rany oraz bakterii, które właśnie tworzą taki żelowaty wysięk w reakcji ze składnikami opatrunku. W ranach głębokich, obficie sączących należy skorzystać z fachowej porady lekarza lub pielęgniarki, zajmujących się leczeniem przewlekłych ran, bowiem tutaj dobór opatrunku jest dużo bardziej skomplikowany i raną powinien się zajmować specjalista. Opiekunowie chorego muszą nauczyć się, jak i czym przemywać ranę, jak ją opatrywać, w jaki sposób usuwać martwicze tkanki.
Do irygacji najbardziej polecana jest sól fizjologiczna, 1,3% woda utleniona. Nie zaleca się stosowania jodyny. Leczenie odleżyn III, IV, V stopnia, które mają czarny, brązowy kolor i suchą, twardą martwicę, polega na oczyszczeniu odleżyny przez usunięcie martwicy w zabiegu chirurgicznym lub przez rozpuszczenie za pomocą środków enzymatycznych w maści lub żelu. Czasem konieczny jest przeszczep skóry. W przypadku tzw. ran żółtych, zawierających w wysięku martwe komórki, nie można dopuścić do wyschnięcia rany. Skuteczne są opatrunki alginianowe, do których mocowania zakłada się drugi opatrunek pokrywający. Skuteczny jest żel hydrokoloidowy, który utrzymuje wodną równowagę.
W przypadku zainfekowania rany, którego objawem może być zaczerwienienie, obrzęk, podwyższona temperatura, konieczne może być zastosowanie antybiotyku. Prawidłowo leczona odleżyna powinna zagoić się w ciągu 2-4 tygodni, ale czas leczenia może wynosić też kilka miesięcy w przypadku odleżyn drążących w głąb ciała, aż do kości.

Etapy leczenia odleżyny:
1. Odleżyna w okolicy kości krzyżowej
2. Założony opatrunek
3. Zdejmowanie opatrunku - wyraźna poprawa stanu klinicznego rany





Bibliografia:
1. „Wprowadzenie do pielęgniarstwa” pod redakcja Kazimiery Zahradniczek, Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa, 1999, Wydanie III
2. http://www.tetraplegik.com/index.php?subaction=showfull&id=1109295916&archive=&start_from=&ucat=9&category=9
3. http://www.hospicja.pl/biblioteka/article/278.html
4. http://www.domyopieki.pl/artykuly/odlezyny2.php
5. http://www.resmedica.pl/zdart11004.html
6. http://www.info-med.pl/katalog/choroby/indeks/odlezyna.html
7. http://www.convatec.pl/download/odlezyny.pdf