Osteoporoza

Definicja Światowej Organizacji Zdrowia mówi: \\\"Osteoporoza jest uogólnioną chorobą metaboliczną kości, charakteryzującą się niską masą kostną, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej, a w konsekwencji zwiększoną jej łamliwością i podatnością na złamania\\\". Mówiąc najprościej, osteoporoza to choroba, która dotyczy kości, powoduje ich osłabienie i sprawia, że mogą one ulec złamaniu dużo łatwiej niż u osoby zdrowej.
Osteoporozą zagrożone są przede wszystkim kobiety w okresie poprzekwitaniowym, jednak nie jest prawdą, że osteoporoza to choroba \\\"zarezerwowana\\\" dla starszych kobiet. Cierpią na nią również starsi mężczyźni, a także niekiedy młodzi ludzie, u których towarzyszy ona innym, poważnym chorobom. Osteoporozą zagrożone mogą także być kobiety w ciąży i karmiące piersią, oraz bardzo szybko rosnące dzieci.
Kość jest żywą tkanką, ulegającą przeciwstawnym procesom przebudowy - tworzenia i niszczenia. Procesy te trwają przez całe życie człowieka, zaś stosunek ilości kości tworzonej do niszczonej określa całkowitą masę kostną. Do 30 roku życia przeważają procesy kościotworzenia: obserwujemy budowę szkieletu. Po 50. roku życia, a zwłaszcza po menopauzie u kobiet zaczyna przeważać kościoniszczenie i stopniowy ubytek masy kostnej. Jednak poza hormonami płciowymi: żeńskimi - estrogenami i męskimi - androgenami, na aktywność przemiany kostnej wpływ wywierają inne czynniki, między innymi :*podaż wapnia i witaminy D w diecie; *inne hormony - parathormon (PTH), kalcytonina (CT), hormon wzrostu (GH); *aktywność fizyczna (umiarkowane obciążanie mechaniczne kości powoduje aktywacje procesów kościotworzenia); *różnorodne sytuacje uznawane za szkodliwe dla prawidłowego metabolizmu kostnej. Wapń jest pierwiastkiem niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania wszystkich komórek, narządów i systemów organizmu żywego. Jest on także najważniejszym pierwiastkiem \\\"kostnym\\\" - w kości znajduje się ponad 90% jego całkowitej ilości w organizmie. Od zawartości wapnia w tkance kostnej zależy m.in. podatność kości na złamania. Organizm stara się utrzymać stężenie wapnia we krwi w ściśle określonym zakresie stężeń. Kiedy maleje ilość wapnia dostarczanego z pożywieniem, albo zaburzone jest jego wchłanianie, w organizmie uruchamiane są procesy nasilające uwalnianie wapnia z kości. Jeśli proces ten trwa wystarczająco długo, dochodzi do znacznego odwapnienia kości, a w konsekwencji do znacznego wzrostu ryzyka złamań.Jak już było powiedziane, kolejne okresy w życiu człowieka charakteryzują się innym kierunkiem przemian w tkance kostnej. W dzieciństwie i młodości przeważają procesy tworzenia kości, w wieku dorosłym są one zrównoważone, a u osób starszych przeważają procesy niszczenia.
Szczytową masę kostną osiągamy około 30 roku życia, a więc około 10 lat po zakończeniu wzrastania. Po około dwudziestoletnim okresie \\\"spokoju\\\" masy kostnej zaczyna powoli i stopniowo ubywać - aż do momentu, w którym jest jej za mało, aby wytrzymać siły urazów lub obciążeń wywieranych na szkielet. W konsekwencji dochodzi do złamań kości w warunkach, w których u osób zdrowych nie doszłoby do złamania. Im mniej kości zbudowaliśmy w młodości (tzn. im niższa szczytowa masa kostna), tym łatwiej o rozwój osteoporozy i większe jest ryzyko złamania. Podobnie, im szybciej tracimy kość ze względu na obecność czynników ryzyka, tym szybciej może nas dotknąć osteoporoza. Znając czynniki ryzyka osteoporozy możemy przewidywać jak bardzo jesteśmy narażeni na wcześniejsze wystąpienie tej choroby.
Czynnikami ryzyka osteoporozy, których związek ze wzrastającym zagrożeniem złamaniami kości są: *przebyte uprzednio złamanie po minimalnym urazie; *rodzinna skłonność do występowania osteoporozy, manifestująca się złamaniami kości po niewielkich urazach (lub bez urazu) u rodziców lub rodzeństwa, szczególnie złamaniem szyjki kości udowej u matki; *wczesna menopauza i długotrwały niedobór estrogenów w organizmie kobiety po menopauzie; *utrzymujące się zaburzenia miesiączkowania w każdym wieku kobiety; *niedobór androgenów (testosteronu) u mężczyzn; *szczupła budowa ciała; *długotrwałe stosowanie leków z grupy glikokortykosterydów (Encorton, Polcortolon, Medrol i inne). Innymi, uznawanymi czynnikami ryzyka rozwoju osteoporozy są: *wiek powyżej 65 lat, *niedobór wapnia w diecie osób starszych, *niedobór witaminy D (jedynie 20% witaminy D pochodzi ze żródeł pokarmowych, 80% witaminy D syntetyzowane jest w skórze pod wpływem słońca; osoby starsze spędzają większość czasu w pomieszczeniach zamkniętych, szczególnie w okresie jesienno-zimowym, uniemożliwiając w ten sposób proces powstawania witaminy w ich organizmach), *przewlekłe stosowanie szeregu leków, m.in. przeciwkrzepliwych, przeciwnowotworowych, przeciwdrgawkowych, niektórych moczopędnych - furosemidu, hormonów tarczycy i wielu innych, *nadużywanie kawy, alkoholu, napojów typu cola, *palenie papierosów, *długotrwałe unieruchomienie, *osteoporoza towarzyszyć może licznym chorobom (np. niewydolności nerek, nadczynności przytarczyc, nowotworom, przewlekłym chorobom przewodu pokarmowego, nadczynność tarczycy i innym), *także liczne ciąże i długotrwałe karmienie piersią - zwłaszcza u kobiet niewłaściwie odżywiających się, palących papierosy i nadużywających alkoholu mogą prowadzić do trwałego spadku masy kostnej i zagrożenia osteoporozą. Im więcej czynników ryzyka, tym większa możliwość rozwoju osteoporozy i zagrożenie złamaniami kości. Współwystępowanie trzech - czterech czynników osteoporozy stanowi niepokojący sygnał, który powinien skłonić do zainteresowania się stanem własnych kości. OBJAWY OSTEOPOROZY Osteoporoza nie pojawia się nagle. Jest chorobą podstępną, rozwijającą się przez wiele lat, nie manifestując się początkowo w żaden szczególny sposób. Ubytek masy kostnej postępuje powoli, często bez żadnych bólów, które mogłyby być ostrzeżeniem przed nadchodzącą chorobą. We wczesnej fazie choroby nie odczuwamy, że coś złego dzieje się z naszymi kośćmi! Organizm nie ostrzega nas o zbliżającym się zagrożeniu - jest to istota podstępnego przebiegu osteoporozy. W późniejszej fazie choroby pojawiają się bóle. Bóle osteoporotyczne mają charakter przewlekły, są bardzo uciążliwe i trudne do uśmierzenia. Najczęściej dotyczą pleców, zwykle w okolicy kręgosłupa. Chorzy uskarżają się także na bóle żeber. Niestety, bóle pleców rzadko kojarzone są z osteoporozą. Zdecydowanie częściej myśli się, że są wynikiem zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, wypadającego dysku, czy po prostu przeciążenia i przemęczenia. Osteoporoza, jako przyczyna bólów zwykle odsuwana jest na plan dalszy. W zaawansowanej fazie choroby kości są już znacznie odwapnione. Dla tej fazy charakterystyczna jest tzw. zwiększona łamliwość kości. Oznacza to, że kości są bardzo podatne na złamania, które mogą wystąpić już przy lekkich urazach i niewielkich obciążeniach. Kości są tak osłabione, że do złamań może dochodzić nawet bez uchwytnej przyczyny! Mówimy wtedy o tzw. złamaniach samoistnych. Złamania osteoporotyczne występują w kilku najczęściej charakterystycznych miejscach: *nadgarstka:
*szyjce kości udowej - najpoważniejsze z klinicznego punktu widzenia;
*trzonach kręgów kręgosłupa;
*rzadziej dotyczą żeber i innych kości.
(1 ILUSTARCJA)Zaskakujące może się wydać, że osteoporoza powoduje złamania kręgosłupa i kości udowej. Zwykle tak poważne urazy kojarzone są z ciężkimi wypadkami, kiedy działają ogromne siły. Okazuje się jednak, że nie leczona osteoporoza tak bardzo niszczy kości, że dość często skutkuje tego typu złamaniami.
Kręgosłup jest rusztowaniem dla naszego ciała. Ponieważ przyjmuje na siebie duże obciążenia, powinien być bardzo wytrzymały (takim zresztą stworzyła go natura). Niestety, osteoporoza dość wcześnie atakuje właśnie kręgosłup. W szczególności dotyczy to kobiet w okresie poprzekwitaniowym. Powoduje odwapnienie kręgów i szybko je osłabia. W tym momencie już zwykłe obciążenia, do jakich dochodzi w życiu codziennym są zbyt duże dla odwapnionych kręgów. Najsłabszy z nich nie wytrzymuje nacisku i zostaje zgnieciony przez sąsiadujące kręgi. Dochodzi do złamania fachowo nazywanego złamaniem kompresyjnym. Skutki takich złamań są poważne. Pojawia się zniekształcenie sylwetki, charakterystyczny \\\"wdowi garb\\\" - wynik znacznego skrzywienia osi kręgosłupa. Dochodzi do obniżenia wzrostu - każdy zgnieciony krąg to przecież utrata kilku centymetrów wzrostu.
Najpoważniejsze z klinicznego punktu widzenia są złamania szyjki kości udowej, które wymagają leczenia operacyjnego. Złamania szyjki kości udowej charakteryzuje wysoka śmiertelność, sięgająca 20% w ciągu pierwszego półrocza po złamaniu. Liczba chorych, którzy powracają do pełnego zdrowia po złamaniu nie przekracza 25%, ponad 50% wymaga opieki, w tym 20% stałej pielęgnacji. Znaczna część osób po złamaniu szyjki kości udowej staje się, więc na stałe zależna od pomocy osób trzecich i opieki lekarskiej i pielęgniarskiej.
Podsumowując, złamania osteoporotyczne mogą w konsekwencji prowadzić do przewlekłych zespołów bólowych, upośledzenia możliwości samodzielnej egzystencji, trwałego ubytku zdrowia, inwalidztwa, a nawet śmierci
DIAGNOSTYKA OSTEOPOROZY densytometria Odczuwalne lub widoczne objawy osteoporozy, takie jak: bóle pleców, zmniejszenie wzrostu, zniekształcenia sylwetki, czy też złamania, pojawiają się dopiero w zaawansowanej fazie choroby. Dopóki nie dojdzie do złamań, ubytek masy kostnej postępuje powoli, nieubłagalnie, ale bez bólów, które mogłyby być ostrzeżeniem przed nadchodzącą chorobą. Jest więc niezwykle ważne, by odpowiednio wcześnie wykryć zbliżające się zagrożenie.
Badaniem pozwalającym na wczesne wykrywanie zmian zachodzących w tkance kostnej jest densytometria. Metoda ta pozwala na wiarygodną ocenę gęstości mineralnej kości (BMD - Bone Mineral Density). Badanie to cechuje się bardzo dużą dokładnością i pozwala na określenie kilkuprocentowych zmian ilości masy kostnej. Dla porównania, na podstawie zdjęć rentgenowskich zmiany osteoporotyczne można rozpoznać dopiero, gdy ubytek masy kostnej wynosi 25-30%. Badanie densytometryczne jest bezbolesne, trwa od kilku do kilkunastu minut i nie wymaga specjalnych przygotowań ze strony badanego. Wynik pomiaru densytometrycznego pozwala na: *rozpoznanie osteoporozy nawet przy braku złamań; *oszacowanie indywidualnego ryzyka złamań *otrzymywanie informacji przydatnych do podjęcia decyzji o leczeniu pacjenta lub konieczności wykonania dalszych badań diagnostycznych.
Najlepszą metodą pomiarową, zalecaną przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jest densytometria techniką DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry). Metodę tę wykorzystuje się także w niektórych typach wspomnianych już urządzeń przenośnych, służących do pomiarów BMD w kościach dalszej części przedramienia. Po badaniu, pacjent otrzymuje na wydruku komputerowym jego wynik, przedstawiony w kilku postaciach. Dla lekarza i pacjenta najważniejsze są dwie: *Z-score i *T-score Wynik Z-score mówi o tym, jak bardzo gęstość mineralna kości osoby badanej różni się od przeciętnej gęstości mineralnej kości osoby w tym samym wieku. Wynik T-score porównuje natomiast BMD osoby badanej do gęstości mineralnej kości osób młodych. Ten właśnie wskaźnik (T-score) stanowi jedną z podstaw rozpoznawania osteoporozy.
Densytometryczne kryteria rozpoznawania osteoporozy w oparciu o wskaźnik T-score ustalone zostały przez Światową Organizację Zdrowia:
• norma: BMD > -1,0 SD
• osteopenia (niska masa kostna) BMD -1 -2,5 SD
• osteoporoza BMD < -2,5 SD
• osteoporoza zaawansowana BMD < -2,5 SD; + obecność jednego lub kilku złamań
Badanie profilaktyczne przeprowadzone po raz pierwszy około 45 roku życia i okresowo powtarzane pozwala uchronić się przed osteoporozą i jej skutkami. Stwierdzenie tendencji do spadku masy kostnej odpowiednio wcześnie daje dość czasu na podjęcie działań profilaktycznych. Właściwie prowadzona profilaktyka może zahamować rozwój zmian prowadzących do wystąpienia choroby.
INNE METODY DIAGNOSTYCZNE: *badania rentgenowskie (RTG) - są nadal najlepszymi badaniami służącymi identyfikacji dokonanych złamań osteoporotycznych, zwł. trzonów kręgowych. Powinny być wykonywane jako pierwsze badanie u osób z ostrymi dolegliwościami bólowymi ze strony układu kostnego, *ultrasonografia (QUS) - metoda tania, użyteczna w badaniach przesiewowych w celu identyfikacji chorych o wysokim zagrożeniu złamaniami. Nie nadaje się do oceny postępu choroby, ani monitorowania skuteczności
*badania biochemiczne - w większości przypadków nie powikłanej osteoporozy ich wyniki mieszczą się w granicach normy.
OSTEODENSYTOMETRIA Stosowana w kilku wariantach technicznych (najczęściej tzw. DXA) stała się obecnie najpopularniejszym badaniem diagnostycznym w osteoporozie. Densytometria ocenia stopień pochłaniania wiązki promieni rentgenowskich przenikających tkankę kostną. Na tej podstawie komputer tworzy dwuwymiarowy obraz trójwymiarowej struktury kości, określając jej gęstość objętościową i powierzchniową.
(2 ILUSTRACJA)
Wykres zawiera aktualną informację o gęstości tkanki kostnej w wybranym miejscu pomiaru, którym najczęściej jest:
- kręgosłup w odcinku lędźwiowym
- dystalny (dalszy) odcinek przedramienia
- proksymalny (bliższy) odcinek kości udowej
--*+- Wartości liczbowe wyrażone w gramach na centymetr kwadratowy odniesione są do wartości normalnych dla kości w okresie jej największej masy (30 - 35 rok życia) oraz do normy odpowiedniej dla danego wieku.
W pierwszym przypadku mówimy o tzw. wskaźniku T - score a w drugim odpowiednio Z - score. Badanie densytometryczne stało się podstawą do opracowania przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) definicji osteoporozy, uwzględniającej zmienność gęstości tkanki kostnej - BMD (ang. bone mass density) wyrażoną matematycznie jako odchylenie standardowe - SD (ang. standard deviation) od wartości T - score, niezależnej od wieku.
Zgodnie z powyższym wyróżnia się:
- normę (normopenię) Gdy, BMD waha się w zakresie +/- 1 SD
- osteopenię (stadium przed osteoporozą Gdy, BMD waha się w zakresie od - 1 do - 2,5 SD
- osteoporozę Gdy, BMD przekracza wartość - 2,5 SD
- osteoporozę zaawansowaną Gdy, powyższej wartości towarzyszy co najmniej jedno złamanie typowe dla osteoporozy.
Badanie metodą osteodensytometrii powinno się wykonać w następujących sytuacjach:
- obecność istotnych czynników ryzyka osteoporozy;
- choroby w przebiegu których występuje osteoporoza;
- radiologiczne cechy ubytku masy kostnej;
- obecność złamań osteoporotycznych w wywiadzie;
- osteoporoza u członków rodziny;
- menopauza, andropauza;
- monitorowanie leczenia w odniesieniu do gęstości masy kostnej (BMD).
MĘŻCZYŹNI I OSTEOPOROZA. Osteoporoza jest chorobą bardziej rozpowszechnioną wśród kobiet. W błędzie jest jednak ten, kto uważa, że nie dotyczy ona mężczyzn. Przeciwnie, coraz więcej przypadków osteoporozy stwierdza się właśnie u płci męskiej. W Polsce rozpoznaną osteoporozę ma ok. 900 tysięcy mężczyzn20 - 30% złamań kości spowodowanych tym schorzeniem dotyczy mężczyzn.
Główne przyczyny osteoporozy u mężczyzn to: *niska szczytowa masa kości niektórzy mężczyźni z przyczyn genetycznych, dietetycznych osiągają niską szczytową masę kostną, co sprzyja powstaniu osteoporozy; *niedobór hormonów męskich; *nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu; *długotrwałe przyjmowanie leków działających niekorzystnie na kości; *długotrwałe unieruchomienie np.z powodu przewlekłych chorób; *przyczyna idioadaptyczna (nieznana); KOBIETA KARMIĄCA, A WAPŃ Kobieta będąca w okresie karmienia piersią znajduje się w sytuacji, która wymaga szczególnych rozwiązań dietetycznych.
Właściwie zbilansowana dieta kobiety karmiącej dostarcza jej i dziecku wszystkich niezbędnych składników odżywczych i mineralnych. Powtarzające się błędy w sposobie odżywiania się matki zwykle nie powodują obniżenia wartości odżywczej i jakości mleka kobiecego. Spowodowane jest to faktem, że nad stałym składem mleka i jego unikalną kompozycją czuwa złożony mechanizm hormonalny matki. Nie pozwala on, aby niewłaściwe odżywianie się matki miało zbyt duży wpływ na produkowany przez nią pokarm dla niemowlęcia. Efekt ten uzyskiwany jest jednak na ogół kosztem organizmu kobiety. W przypadku niedoborów wapnia w diecie, uruchamiane są jego zapasy zmagazynowane w tkance kostnej matki tak, aby dziecko wraz ze spożywanym pokarmem otrzymywało niezmienioną ilość tego pierwiastka.
Podsumowując, karmienie piersią nie zwiększa ryzyka osteoporozy u kobiet będących na diecie bogatej w wapń i mającą wysoki wyjściowy poziom wapnia w organizmie na początku laktacji. Natomiast kobiety, u których występował ciągły deficyt tego pierwiastka w diecie, mogą być zagrożone ryzykiem utraty masy kostnej podczas laktacji i związanym z tym przyspieszonym rozwojem osteoporozy w wieku późniejszym. Proponowaną metodą zapobiegania temu zagrożeniu jest stosowanie diety o wysokiej zawartości wapnia lub przyjmowanie preparatów wapniowych w czasie ciąży i w okresie karmienia. LECZENIE OSTEOPOROZY W leczeniu osteoporozy obowiązuje podstawowa zasada, której należy bezwzględnie przestrzegać: leczenie musi być konsekwentne i długotrwałe - tylko wówczas będzie skuteczne. Leczenie osteoporozy jest prowadzone do końca życia pacjenta. Podstawowym celem leczenia osteoporozy jest zapobieganie złamaniom. Ryzyko złamań można zmniejszyć powstrzymując ubytek kości lub wywołując przyrost ich masy. Leki stosowane w leczeniu osteoporozy można więc podzielić na: • leki powstrzymujące niszczenie kości bisfosfoniany, estrogeny, alcytonina, aloksyfen • leki pobudzające tworzenie i uwapnienie kości preparaty wapnia i witaminy D, fuorki, parathormon (PTH) U kobiet po menopauzie zalecane jest prowadzenie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) - polegającej na podawaniu hormonów, które w warunkach prawidłowych są produkowane przez jajniki i pełnią rolę ochronną wobec kości. Kiedy zanika czynność jajników, proces osteoporotyczny ulega gwałtownemu przyspieszeniu. Stosowanie estrogenów (w postaci tabletek lub plastrów przylepianych do skóry) hamuje ten proces. Niestety, hormonalna terapia zastępcza ma swoje ograniczenia i nie u każdej kobiety może być zastosowana. Poza tym uważa się, że czas jej prowadzenia nie powinien przekraczać 5 lat. Nową grupą leków, znajdującą coraz szersze zastosowanie w leczeniu osteoporozy u kobiet po menopauzie są selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM), które reprezentuje raloksyfen. Udowodniono, że leczenie raloksyfenem znacząco zmniejsza ryzyko osteoporotycznych złamań trzonów kręgowych, jednak lek ten nie zmniejsza zagrożenia złamaniem szyjki kości udowej. Raloksyfen - podobnie jak hormonalna terapia zastępcza - wykazuje ponadto wiele innych korzystnych działań na różne sfery zdrowia i życia kobiety.
W leczeniu osteoporozy od dawna stosowane są preparaty kalcytoniny - hormonu regulującego metabolizm wapnia i hamującego proces niszczenia kości. Podobnie jak raloksyfen, kalcytonina znamiennie zmniejsza ryzyko złamań kompresyjnych trzonów kręgowych, jednak nie zmienia zagrożenia złamaniem szyjki kości udowej. Kalcytonina jest natomiast bardzo dobrym lekiem w zwalczaniu bólów kostnych, spowodowanych osteoporozą.
W leczeniu osteoporozy stosowano przez wiele lat fluor. Stymuluje on tworzenie tkanki kostnej i zwiększa masę szkieletu, jednak okazało się, że wieloletnie stosowanie fluoru znamiennie zwiększa ryzyko złamań kości, w tym złamania szyjki kości udowej.
Niezależnie od rodzaju podjętego leczenia, należy jednak zawsze pamiętać, że najlepsze efekty w leczeniu osteoporozy daje terapia skojarzona: prawidłowa aktywność fizyczna, eliminacja czynników ryzyka, prawidłowa podaż wapnia i witaminy D i ochrona przed upadkami, mogącymi prowadzić do złamań.