Choroby układu rozrodczego kobiet

Do żeńskich narządów płciowych, podobnie jak do męskich, należą gruczoły płciowe, drogi przewodzące komórki płciowe (w tym przypadku komórki jajowe) oraz narządy płciowe zewnętrzne. Dwie pierwsze grupy stanowią więc narządy płciowe wewnętrzne.

Jajnik

Odpowiednikiem jąder są u kobiety jajniki. Ich kształt przypomina nieco migdały; u dorosłej kobiety długość tego narządu wynosi od 2,5 cm do 5 cm , a szerokość od 1,5 cm do 3 cm.

Jednak jego wielkość zmienia się wraz z wiekiem kobiety, zależy również od fazy cyklu miesiączkowego. Po okresie klimakterium, kiedy zanika jego czynność, jajnik przybiera postać bardzo małego ciałka.

Jajnik umocowany jest do ścian miednicy i sąsiednich narządów za pomocą więzadeł - pasm tkanki łącznej, zapewniających równocześnie odpowiedni margines swobody i możliwość przesuwania się narządu w czasie ciąży.

Głównymi częściami jajnika są kora i rdzeń. W tej pierwszej znajduje się około 200 tys. pęcherzyków pierwotnych zawierających komórki jajowe. Struktury te rosną, tworząc najpierw pęcherzyki wtórne, a później dojrzewające (zwane pęcherzykami Graafa). Pęknięty pęcherzyk Graafa uwalnia komórkę jajową, która (podobnie jak plemniki) przeszła już podział redukcyjny i zawiera 23 chromosomy. Moment takiego pęknięcia nazywamy jajeczkowaniem (owulacją). Jest to kluczowa faza tzw. cyklu jajnikowego. W jego pierwszej połowie pęcherzyk przez 14 dni dojrzewa pod wpływem wydzielanych przez przysadkę hormonów (FSH i LH). Około 14. dnia następuje wspomniane jajeczkowanie. Druga połowa cyklu (kolejne 14 dni) to faza ciałka żółtego (lutealna). Jeśli komórka jajowa zostanie zapłodniona, to powstałe z pękniętego pęcherzyka Graafa ciałko żółte produkuje progesteron przygotowujący macicę na przyjęcie zarodka. Jeśli nie dojdzie do zapłodnienia, to ciałko żółte zanika.

Jajowód

Jajowody zgodnie ze swoją nazwą transportują jajo do macicy. Pierwszą jego częścią jest lejek, obejmujący jajnik tzw. strzępkami jajowodu. Wychwycone przez strzępki jajo wędruje do bańki jajowodu. To tutaj następuje zwykle zapłodnienie. Zapłodnione jajo (zygota) wędruje następnie przez ujście maciczne jajowodu do macicy.

Macica

Macica w przeciwieństwie do jajnika i jajowodu jest narządem pojedynczym. Leży w miednicy między pęcherzem moczowym a odbytnicą. Jej wygląd anatomowie przyrównali do spłaszczonej gruszki. Górną, rozszerzoną część macicy stanowi jej trzon, zwężający się ku dołowi w szyjkę. Nad trzonem, niejako wbrew swojej nazwie, położne jest dno macicy. Szyjka objęta jest od dołu przez pochwę, dlatego mówimy o jej części nadpochwowej i pochwowej. Podobnie jak w przypadku jajnika, macica zawieszona jest w miednicy za pomocą więzadeł utrzymujących ją w miarę stałym położeniu (w niewielkim pochyleniu i zgięciu ku przodowi).

Ściana macicy i jajowodów składa się z trzech głównych warstw: błony surowiczej (na zewnętrz), mięśniowej (w środku) i śluzowej (wewnątrz). Błona śluzowa ulega okresowemu złuszczaniu, które zsynchronizowane jest ze wspomnianym już cyklem jajnikowym. Cykl ten trwa zwykle 28 dni. Po złuszczeniu błony objawiającym się jako miesiączka, następuje faza wzrostu i odbudowy. Po jajeczkowaniu (w środku cyklu) następuje faza wydzielnicza, kiedy to błona śluzowa przygotowuje się na przyjęcia zapłodnionego jaja. Jeśli to nie następuje, to cały cykl powtarza się od nowa.

Pochwa i zewnętrzne narządy płciowe

Szyjka macicy przechodzi od dołu w pochwę. Ten narząd ma kształt spłaszczonego cylindra, w którym wyróżniamy ścianę przednią i tylną. Ważnym elementem budowy pochwy są też jej sklepienia: przednie i tylne. To tutaj właśnie pobiera się wymazy wydzieliny pochwy. Ujście pochwy zamknięte jest u dziewic prawie całkowicie błoną dziewiczą.

Narządy płciowe zewnętrzne nazywane są u kobiety zbiorczą nazwą - sromem. Szparę sromu zamykają wargi sromowe większe, po rozchyleniu których widzimy wargi sromowe mniejsze. Odpowiednikiem prącia u kobiet jest leżąca ku przodowi od nich łechtaczka. Wargi sromowe mniejsze przykrywają ujście cewki moczowej i ujście pochwy. Objęta przez nie przestrzeń nazywana jest przedsionkiem pochwy. Jej ściany zwilżone są wydzieliną produkowaną w gruczołach przedsionkowych większych.

Choroby układu rozrodczego kobiet

Bezpośrednią przyczyną stanów zapalnych narządów rodnych (potocznie chorób kobiecych) nie jest siadanie na betonie i nienoszenie ciepłych majtek, lecz drobnoustroje chorobotwórcze, chlamydia lub grzyby. Oziębienie niekiedy osłabia odporność, co ułatwia rozprzestrzenianie się infekcji, nie stanowi jednak bezpośredniej przyczyny schorzeń tego typu.

Jak dochodzi do zakażenia?

Wyróżniamy tutaj tzw. drogę wstępującą i zstępującą. W tej pierwszej drobnoustroje wędrują ze środowiska zewnętrznego kolejno przez srom, pochwę, szyjkę macicy, jamę macicy, jajowody do jajników i przymacicz. Do zakażenia drogą zstępującą (zdarza się rzadko) dochodzi wtedy, gdy narząd rodny zostaje zakażony poprzez krew z ognisk znajdujących się w innych narządach, np. wyrostku robaczkowym, jelitach, migdałkach podniebiennych, zębach.

Warto dodać, że pochwa jest chroniona przed drobnoustrojami. Pierwszą barierę stanowi jej przedsionek, który np. u dziewic zamyka błona. Kwaśne środowisko pochwy sprawia również, że drobnoustroje bardzo słabo się namnażają, gdyż kwaśne pH nie sprzyja podziałom komórkowym w ich cyklu rozwojowym. Wejście do szyjki macicy zamyka z kolei czop śluzowy, którego pH jest zasadowe i to znów utrudnia rozwój bakteriom rozmnażającym się w wysokim pH. Ruchy perystaltyczne jajowodów, a także znajdujących się w nich rzęsek, skierowane są do macicy, co utrudnia szerzenie się infekcji w wyżej umiejscowionych częściach kobiecych narządów płciowych.

Stany zapalne dróg rodnych
• Zapalenie sromu (tą ogólną nazwą określa się żeńskie narządy płciowe zewnętrzne) powstaje najczęściej na skutek zaniedbań higienicznych, urazów mechanicznych lub zakażeń (gronkowcowych, grzybiczych, rzęsistkiem pochwowym, krętkiem kiły i innymi). Pewna grupa tych zapaleń występuje też na podłożu alergicznym (uczulenie na środki czystości).

Chore skarżą się na obecność nadmiernej ilości wydzieliny, świąd i pieczenie.

Oprócz oceny w badaniu ginekologicznym ważne jest w tych przypadkach pobranie wymazu ze sromu, cewki moczowej, pochwy i szyjki macicy. Uzyskany materiał (wydzielina) rozsmarowywuje się na szkiełku i ocenia pod mikroskopem, szukając "winowajcy". Można również spróbować wyhodować (na specjalnym podłożu) odpowiedzialne za chorobę bakterie czy grzyby. Ważne jest także zbadanie partnera seksualnego (są to często choroby przenoszone drogą płciową!) oraz badania w kierunku cukrzycy (jest to stan sprzyjający zakażeniom i zapaleniom dróg rodnych).

W leczeniu zapalenia sromu, podobnie jak innych chorób zapalnych dróg rodnych, podstawą jest dbałość o higienę osobistą i stosowanie bawełnianej bielizny. Pomocne będzie ograniczenie kontaktów seksualnych. Antybiotyk stosowany doustnie, domięśniowo lub dożylnie stosuje się tylko w ciężkich przypadkach (oczywiście w przypadku zakażenia drobnoustrojami, na które ten antybiotyk podziała). Zazwyczaj wystarcza leczenie miejscowe: nasiadówki (z roztworu kory dębowej, rumianku), kremy i maści ze środkiem antybakteryjnym.

• W zapaleniu pochwy dużą rolę odgrywa zmiana środowiska tego narządu (czyli w tym wypadku podwyższenie pH), uszkodzenie nabłonka oraz zakażenia chorobotwórczymi drobnoustrojami (bakteriami, grzybami, rzęsistkiem pochwowym, wirusami). Charakterystyczne jest to, że większość zapaleń bakteryjnych wywoływanych jest przez składniki naturalnej, prawidłowej flory pochwy. Ważną grupę zakażeń stanowią infekcje przenoszone drogą płciową: rzeżączka, rzęsistkowica, pleśniawka, chlamydioza i inne. Podstawowym objawem są upławy, czyli patologiczna wydzielina często o określonym przez rodzaj drobnoustroju zapachu, konsystencji i barwie.

W większości wypadków do prawidłowej diagnozy i zastosowania skutecznego leczenia wystarczy samo badanie ginekologiczne. W przypadkach trudniejszych, nie reagujących na standardowe leczenie bądź nawracających, dokładna identyfikacja "winowajców" jest już koniecznością.

W leczeniu ważna jest wstrzemięźliwość seksualna i równoczesne leczenie partnera seksualnego. Podobnie jak w zapaleniu sromu wystarcza zwykle leczenie miejscowe, w tym przypadku za pomocą tabletek dopochwowych, żelów lub kremów (przez 1 do 2 tygodni).

• Do zapalenia szyjki macicy przyczyniają się uszkodzenia szyjki i częsta zmiana partnerów seksualnych. Bezpośrednimi sprawcami choroby są jednak bakterie (m.in. dwoinki rzeżączki) oraz chlamydie. Takie zakażenie może rozprzestrzenić się na dalsze odcinki dróg rodnych czy na partnera seksualnego (jest to częste źródło zakażeń przenoszonych drogą płciową).

W rozpoznaniu, podobnie jak w przypadku innych zakażeń, podstawową rolę odgrywa badanie ginekologiczne i mikrobiologiczne, pozwalające na identyfikację szkodliwych drobnoustrojów.

W leczeniu stosuje się antybiotyki (miejscowo i ogólnie), środki koagulujące nabłonek szyjki (azotan srebra), niekiedy preparaty hormonalne (blokada nadmiernego wydzielania śluzu przez szyjkę). W niektórych przypadkach będzie konieczne postępowanie chirurgiczne.

• Zakażenia narządów miednicy mniejszej. Zakażenia dolnych części układu rozrodczego, szczególnie te przenoszone drogą płciową, mogą rozszerzyć się na narządy miednicy mniejszej (macica, jajowód, jajniki), będąc przyczyną poważnych ze względu na swoje następstwa (niepłodność) chorób.

Czynnikami przyczyniającymi się są w tym wypadku liczni partnerzy seksualni, młody wiek i używanie wkładek wewnątrzmacicznych. Najczęstszymi "winowajcami" są bakterie i chlamydie oraz mykoplazmy.

Chore skarżą się na bóle w dole brzucha i bolesność w tym miejscu w trakcie badania brzucha. Charakterystyczna jest również bolesność przy poruszaniu szyjką macicy oraz bolesność przydatków - obserwowane w czasie badania ginekologicznego. Często pojawia się także gorączka, podwyższenie OB oraz inne nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych wskazujące na obecność stanu zapalnego.

W leczeniu prowadzonym w szpitalu bądź ambulatoryjnie jest konieczne powstrzymanie się od współżycia płciowego (czasem również wykorzystanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych) oraz stosowanie antybiotyków. Skuteczne leczenie zapobiegnie głównemu powikłaniu zapaleń narządów miednicy mniejszej, czyli niepłodności.

Nowotwory złośliwe

Drugą bardzo ważną grupą chorób związanych z żeńskim układem rozrodczym są nowotwory złośliwe.

• Drugim pod względem rozpowszechnienia nowotworem złośliwym u kobiet jest rak szyjki macicy. W jego powstawaniu istotną rolę odgrywa zakażenie wirusem ludzkiego brodawczaka (znanego pod angielskim skrótem - HPV). Do rozwoju przyczynia się wczesne rozpoczęcie życia płciowego, duża aktywność seksualna, młody wiek w chwili zajścia w pierwszą ciążę, liczne ciąże przy krótkich przerwach oraz palenie tytoniu i gorszy status socjoekonomiczny.

Choroba dotyczy głównie kobiet od 40. do 60. roku życia, choć może wystąpić zarówno wcześniej, jak i później.

Przez dłuższy czas rak szyjki jest bezobjawowy, pierwszymi symptomami mogą być: krwawienia po stosunku i pozamiesiączkowe oraz upławy. Bóle w dole brzucha pojawiają się już później. Przy znacznym zaawansowaniu nowotworu występują również zaburzenia w oddawaniu moczu, bolesne parcia na stolec, krwawienia z odbytu. Rak szyjki, podobnie jak inne nowotwory złośliwe, daje też przerzuty, w tym przypadku: do płuc, układu moczowego, wątroby i do innych narządów.

W rozpoznaniu kluczową sprawą jest pobranie wycinka podejrzanej tkanki do badania mikroskopowego.

Leczenie jest chirurgiczne, z coraz częściej stosowaną pomocniczą chemioterapią i równoczesną radioterapią.

Jednak najważniejsza jest profilaktyka, która polega na corocznym pobieraniu wymazu na badanie cytologiczne. Dzięki temu badaniu "wyłapuje" się nowotwory we wczesnym stadium, dzięki czemu są one w zupełności uleczalne.

• Rak trzonu macicy to kolejny nowotwór o wzrastającym wskaźniku zachorowalności, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych. Jest to głównie choroba starszych kobiet, występuje przede wszystkim po 50. roku życia. Do jego wystąpienia przyczynia się otyłość, nadciśnienie i cukrzyca oraz stosowanie estrogenów bez uzupełnieniających progestagenów w hormonalnej terapii zastępczej. Znaczenie mają również późne wystąpienie menopauzy, niepłodność lub małodzietność, a także czynniki genetyczne.

Nowotwór daje przerzuty drogą krwi (płuca, wątroba, jelito grube, kości) i chłonki (kolejne "piętra" węzłów chłonnych).

Początkowo nowotwór może nie dawać żadnych objawów. Później pojawia się nieregularne krwawienie i zabarwione krwią upławy. Jest to szczególnie alarmujące, jeśli pojawia się po menopauzie. Później, podobnie jak w raku szyjki macicy, pojawiają się bóle, zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca.

Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie nowotworu w tkankach pobranych w trakcie zabiegu zwanego wyłyżeczkowaniem jamy macicy. Podobnie jak w przypadku innych nowotworów wykonuje się także szereg badań obrazowych (USG, rtg klatki piersiowej, tomografia, badania kontrastowe dróg moczowych) w celu określenia zaawansowania choroby (np. obecności przerzutów).

Podstawą leczenia jest zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu macicy wraz z guzem oraz przydatków, a często również węzłów chłonnych miednicy mniejszej. Uzupełnieniem zabiegu jest radioterapia, hormonoterapia oraz chemioterapia, stosowane w różnych kombinacjach w zależności od stopnia zaawansowania choroby.

• Jednym z najgorzej rokujących nowotworów złośliwych narządu rodnego jest rak jajnika. Charakteryzuje się podstępnym, bezobjawowym przebiegiem i wzrastającą częstością występowania. Niestety, wzrastają również wskaźniki umieralności, głównie ze względu na zbyt późne "wychwycenie" tej choroby. Do czynników zwiększających ryzyko jego wystąpienia należą: wiek 55-65 lat, niepłodność lub małodzietność, poronienia, zaburzenia miesiączkowania, dieta bogata w tłuszcze, przebycie niektórych zakażeń wirusowych (np. świnki), wpływ szkodliwych substancji chemicznych (np. azbest, środki ochrony roślin). Jak widać, niektóre z tych czynników są wspólne dla raka jajnika i raka trzonu macicy.

Jak wspomnieliśmy, przez długi czas nowotwór przebiega bez objawów. Kobiety zgłaszają się do lekarza późno z powiększeniem obwodu brzucha (wodobrzuszem), spadkiem masy ciała i ogólnym złym samopoczuciem. Niekiedy głównymi dolegliwościami są objawy ze strony przewodu pokarmowego. Nowotwór szerzy się głównie naczyniami chłonnymi do węzłów chłonnych, dając przerzuty do drugiego jajnika. Później spotykamy przerzuty w wątrobie, płucach i kości.

W rozpoznaniu dużo zależy od doświadczenia, podejrzliwości i czujności ginekologa. W czasie badania może on wyczuć guz, jego wielkość i konsystencję. Może również ustalić obecność płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze). Ostateczne rozpoznanie możliwe jest dopiero w trakcie zabiegu operacyjnego, kiedy pobiera się próbkę tkanki do zbadania pod mikroskopem. Tak jak w przypadku innych nowotworów, do określenia stopnia zaawansowania i obecności przerzutów niezbędne są często badania obrazowe (tomografia, ultrasonografia).

W przypadku raka jajnika dysponujemy również możliwością oznaczania tzw. markerów nowotworowych (w tym przypadku są to CA 125, AFP, CEA, CA 19,3). Takie oznaczenia pomagają w postawieniu diagnozy i są niezbędne w kontroli pooperacyjnej.

Zasadniczym leczeniem jest zabieg operacyjny, w którym usuwa się macicę z przydatkami oraz (często) dużą grupę węzłów chłonnych i sieć większą. Leczenie uzupełniające stanowi radioterapia i chemioterapia. Jednak nie u wszystkich chorych możliwe jest doszczętne usunięcie nowotworu (ze względu na duże zaawansowanie choroby). Wtedy usuwa się jak największą masę guza i stosuje wspomniane już leczenie uzupełniające.

Niesłychanie ważna (również w przypadku innych nowotworów) jest trwająca często do końca życia kontrola pooperacyjna. Ma ono na celu wczesne wychwycenie nawrotu procesu nowotworowego. Niestety większość chorych zgłasza się w bardzo zaawansowanym stadium, gdzie tylko kilka procent z nich przeżywa 5 lat.
Mięśniaki macicy

Z nowotworów łagodnych narządu rodnego (czyli nie niszczących okolicznych tkanek i nie dających przerzutów) wymienić należy przede wszystkim włókniakomięśniaki macicy, zwane często po prostu mięśniakami. Położone są w warstwie mięśniowej tego narządu albo bliżej śluzówki (podśluzówkowo), albo śródściennie, albo bliżej warstwy zewnętrznej (podsurowicówkowo). Nowotwory te są zależne od działania estrogenów, dlatego rzadko występują przez okresem pokwitania, a po okresie menopauzy samoistnie się zmniejszają.

Tylko 20-50% mięśniaków jest przyczyną dolegliwości; zwykle są to obfite i przedłużające się krwawienia miesiączkowe, ból i ucisk na pęcherz moczowy. Wtedy, zwłaszcza przy ich dużych rozmiarach, powinno się je chirurgicznie usunąć. W leczeniu można również stosować środki farmakologiczne - progestageny, zmniejszające często bardzo obfite krwawienia. Guzy bezobjawowe należy kontrolować co roku. Mięśniaki mogą być również przyczyną zaburzeń miesiączkowania i niepłodności.

Guzy te można rozpoznać już podczas badania ginekologicznego. Pomocna może być ultrasonografia i wziernikowanie jamy macicy za pomocą specjalnych przyrządów.

Nadżerka części pochwowej szyjki macicy

Nadżerka części pochwowej szyjki macicy może usposabiać do występowania raka. Nie jest to jednak choroba sama w sobie, ale dosyć często obserwowana zmiana w narządach płciowych kobiety. Najczęściej powstaje na tle zaburzeń hormonalnych (nadmiar estrogenów) i zakażeń (bakterie, chlamydie, rzęsistek, wirusy).

Nadżerka najczęściej nie daje żadnych objawów, rzadziej pojawiają się bóle w podbrzuszu lub upławy. Zmiana ta wykrywana jest w trakcie badania ginekologicznego, jako żywoczerwony obszar ostro odgraniczony od otoczenia, krwawiący przy dotyku. Przy długotrwałym gojeniu się takiej nadżerki może dojść (na szczęście rzadko) do zaburzeń, które prowadzą ostatecznie do rozwoju raka. Dlatego mówimy, że częściowo wygojona nadżerka jest stanem przednowotworowym.

Leczenie zależy od przyczyny wywołującej nadżerkę. Najczęściej wystarczy terapia miejscowa przeciwzapalna i zwalczająca zakażenie.

Zespół napięcia przedmiesiączkowego

Jedną z najczęstszych chorób kobiecych związanych z drogami rodnymi jest tzw. zespół napięcia przedmiesiączkowego. Szacuje się, że u kobiet pomiędzy 30. a 40. rokiem życia występuje on w 20-40%. Charakterystyczne jest występowanie objawów w drugiej fazie cyklu (fazie lutealnej) i całkowite ustąpienie wraz z krwawieniem miesiączkowym. W wyjaśnianiu powstania tego zespołu bierze się pod uwagę zaburzenia równowagi hormonalnej oraz niedobory witaminowe.

Chore skarżą się na wzdęcia, obrzmienie i tkliwość sutków, obrzęki kończyn, bóle w podbrzuszu oraz bóle głowy, częste oddawanie moczu, zaparcia. Pojawiają się zmiany nastroju: płaczliwość, uczucie zmęczenia, rozdrażnienie, czasami lęk i depresja.

W rozpoznaniu ważne jest głównie dokładne zebranie wywiadu i wykluczenie przez ginekologa innych przyczyn wspomnianych objawów.

W drugiej połowie cyklu kobiety powinny wystrzegać się spożywania kawy i herbaty, ograniczyć spożycie soli i płynów, a zwiększyć pobór witamin (B, A, E) oraz soków owocowych. Zaleca się też ograniczenie ciężkich wysiłków fizycznych i unikanie sytuacji konfliktowych.

Z leków stosuje się najczęściej preparaty witaminy B6, środki moczopędne (spironolakton), niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz ewentualnie środki uspokajające i przeciwdepresyjne. W przypadku nasilonych dolegliwości w grę wchodzi terapia hormonalna.

Endometrioza

Endometrioza to niegdyś rzadki, a obecnie coraz częściej rozpoznawany stan, w którym wykrywa się obecność tkanki podobnej do błony śluzowej macicy, ale znajdującej się poza tym narządem. Jeśli ten stan jest przyczyną dolegliwości, to endometriozę rozpatrujemy jako chorobę. Jest ona częstą przyczyną niepłodności i przewlekłych bólów w dole brzucha. Takie "wyspy" błony śluzowej macicy mogą pojawić się w wielu narządach, choć najczęściej występują na otrzewnej i w jajnikach (jako torbiele). Jedną z najbardziej rozpowszechnionych teorii tłumaczącej powstawanie endometriozy jest wsteczne "zarzucanie" krwi miesiączkowej przez jajowody do jamy otrzewnej.

Oprócz wspomnianych bólów w dole brzucha, występujących w związku z miesiączką, chore skarżą się też na bolesne współżycie płciowe. Jednym z najważniejszych powikłań endometriozy jest niepłodność. Ta choroba jest przyczyną prawie 1/3 wszystkich przypadków trudności w zajściu w ciążę.

Oprócz wywiadu i badania ginekologicznego w rozpoznaniu wykorzystuje się nowoczesne metody z użyciem laparoskopii (wziernikowania jamy brzusznej). Laparoskopię wykorzystuje się także podczas chirurgicznego leczenia endometriozy. W terapii korzysta się także ze środków farmakologicznych, głównie hormonalnych (progestageny i androgeny).