Budowa i udrożnianie układu oddechowego

W skład układu oddechowego wchodzą górne i dolne drogi oddechowe. Górne drogi oddechowe to jama nosowa, gardło, krtań. Dolnymi drogami oddechowymi nazywamy tchawicę, oskrzela, opłucną i płuca.

Jama nosowa
Jama nosowa rozpoczyna się nozdrzami przednimi, które są ograniczone przez skrzydła i przedsionek nosa. Powietrze oddechowe przechodzi przez nozdrza przednie do przedsionka nosa. Przedsionek nosa pokryty jest skórą zawierającą włosy, gruczoły łojowe i potowe. Włosy przedsionka zatrzymują grube cząsteczki zanieczyszczeń, które przedostają się z powietrzem wdechowym, a następnie wychwytywane są przez śluz pokrywający błonę śluzową i rzęski komórek nabłonka.
Przegroda nosa zbudowana z części kostnej i chrzęstnej, dzieli jamę nosową na połowę prawą i lewą. W ścianach bocznych jamy nosowej znajdują się trzy małżowiny nosowe: górna, środkowa i dolna. Pomiędzy tymi małżowinami, które są cienkimi blaszkami kostnymi pokrytymi błoną śluzową, wytwarzają się przewody jamy nosowej. Do przewodów tych w postaci małych otworów uchodzą zatoki przynosowe. Zatokami nazywamy jamy o różnej wielkości wypełnione powietrzem, które znajdują się wewnątrz niektórych kości czaszki. Wyróżniamy następujące zatoki szczękowe, czołowe, klinowe i komórki sitowe.
Szkielet kostny i chrzęstny nosa oraz małżowiny i zatoki oboczne pokrywa błona śluzowa.
W błonie śluzowej jamy nosowej wyróżniamy dwie okolice: pole węchowe i pole oddechowe.
W błonie śluzowej znajdują się liczne gruczoły śluzowe i surowicze. W przypadku nieżytu następuje obrzmienie błony śluzowej i wzmożone wydzielanie treści surowiczej.
Jama nosowa przechodzi w część nosową gardła przez nozdrza tylne.
Gardło
Kształt gardła można porównać do lejkowatej rury, rozszerzonej u góry i przyczepiającej się do części zewnętrznej podstawy czaszki, u dołu przechodzącej w przełyk. Ściana gardła jest zbudowana z trzech warstw. Warstwę zewnętrzną tworzy tkanka łączna. Błona mięśniowa stanowi warstwę środkową, błona śluzowa – warstwę wewnętrzną. Tkanka mięśniowa tworzy mięśnie zwieracze i mięśnie dźwigacze gardła.
Gardło dzieli się na trzy części: część górną, czyli nosową, część środkową i część dolną, czyli krtaniową.
Część nosowa gardła ma ścianę górną, tylną i dwie ściany boczne. W ścianie przedniej znajdują się nozdrza tylne, łączące jamę gardła z jamą nosową. Na ścianach bocznych części nosowej gardła znajdują się ujścia gardłowe trąbek słuchowych. W części nosowej gardła znajdują się dwa migdałki. Nieparzysty migdałek gardłowy zwany również trzecim, leży na granicy ściany górnej i tylnej. Parzysty migdałek trąbkowy położony jest w okolicy ujścia gardłowego trąbki słuchowej.
Część ustna gardła i część krtaniowa są ograniczone ścianą tylną i ścianami bocznymi. W ścianie prze3dniej części ustnej znajduje się otwór zwany cieśnią gardzieli, a w części krtaniowej mieści się wejście do krtani. Cieśń gardzieli łączy gardło z jamą ustną, natomiast wejście do krtani stanowi połączenia gardła z jamą krtani.
W gardle krzyżują się dwie drogi: droga pokarmowa i droga oddechowa. Powietrze przechodzi od przodu w kierunku krtani, natomiast pokarm – ku tyłowi do przełyku.

Krtań
Krtań leży w połowie długości szyi, niżej nasady języka i kości gnykowej, do przodu od części krtaniowej gardła. W dolnym odcinku krtań przechodzi w tchawicę. W skład krtani wchodzi szkielet utworzony z chrząstek, mięśnie i błona śluzowa. Wyróżniamy trzy chrząstki parzyste i trzy chrząstki nieparzyste. Szczególnie dobrze widoczna jest chrząstka tarczowata u mężczyzn, która składa się z dwóch płytek ustawionych pod kątem – tworzą one wyniosłość krtaniową. Parzyste chrząstki nalewkowate mają kształt trójściennego ostrosłupa i leżą lekko ku tyłowi. Pomiędzy chrząstką tarczowatą a nalewkowatymi przebiegają więzadła głosowe, wyżej znajdują się więzadła przedsionkowe. Błona śluzowa krtani pokrywa więzadła i wytwarzają się fałdy głosowe (struny) i fałdy przedsionkowe. Przestrzeń zawartą pomiędzy fałdami głosowymi nazywamy szparą głośni.


Tchawica
Tchawica jest przedłużeniem krtani ku dołowi i wraz z oskrzelami należy do dolnych dróg oddechowych. Przypomina sprężystą rurę długości średnio 12 cm, zbudowaną z podkowiastych chrząstek w liczbie 15 – 20. Chrząstki połączone są więzadłami. Ściana tylna tchawicy stanowiąca ¼ obwodu nie ma rusztowania chrzęstnego i nazywa się ścianą błoniastą. Taki typ budowy warunkuje stałą drożność i sprężystość tchawicy.
Wnętrze tchawicy pokrywa błona śluzowa, w której leżą gruczoły śluzowe i surowicze. Nabłonek tchawicy ma rzęski długości 3 – 5 mikrometrów. Ruch falujący rzęsek przesuwa ku górze warstewkę śluzu. Zanieczyszczenia powietrza oddechowego, które nie zostały zatrzymane w jamie nosowej, mogą być w ten sposób wydalone ze śluzem. Na wysokości V kręgu piersiowego następuje rozdwojenie tchawicy. W okolicy rozdwojenia leżą węzły chłonne tchawiczo - oskrzelowe i tchawicze.

Oskrzela
Tchawica dzieli się na oskrzele główne prawe i lewe. Budowa oskrzeli i tchawicy jest podobna. Rusztowanie stanowią chrząstki, które warunkują swobodny przepływ powietrza. Oskrzele główne prawe dzieli się na trzy oskrzela płatowe: górne, środkowe i dolne, a oskrzele główne lewe na dwa oskrzela płatowe: górne i dolne.

Płuca
Płuco prawe i lewe mają kształt stożka i wypełniają klatkę piersiową. Wyróżniamy podstawę płuca skierowaną w dół ku przeponie, szczyt sięgający 3 – 5 cm ponad obojczyk, powierzchnię żebrową skierowaną do ściany klatki piersiowej oraz wklęsłą powierzchnię przyśrodkową. W obrębie powierzchni przyśrodkowej leży wnęka płuca. Jest ona zagłębieniem, w którym znajdują się oskrzela, tętnica płucna, żyły płucne, naczynia chłonne, nerwy oraz liczne węzły chłonne. Pomiędzy podstawą a powierzchnią żebrową mieści się ostry brzeg dolny.
Płuca dzielimy na płaty. Granicę stanowią głębokie szczeliny między płatami. W płucu prawym znajdują się trzy płaty: górny, środkowy i dolny, w płucu lewym są dwa płaty - górny i dolny. W lewym płucu oba płaty są prawie jednakowej wielkości, w prawym największy jest dolny. Do każdego płata wnika oskrzele płatowe i tętnica, wychodzą żyły płucne i naczynia chłonne.
Oskrzela płatowe dzielą się wewnątrz płuca na oskrzela segmentowe. W każdym płucu jest 10 segmentów ułożonych obok siebie.
W wyniku dalszych podziałów dochodzimy do oskrzelika, który ma średnicę około 1 mm i nie ma już w swojej ścianie chrząstek. Dalszy podział oskrzelika prowadzi do zrazika płuca. Oskrzeliki dzielą się na oskrzeliki oddechowe i dochodzą do pęcherzyków płucnych. Oskrzelik zbudowany jest z mięśni gładkich przebiegających okrężnie. Skurcz tych mięśni decyduje o szerokości oskrzelika i wpływa na ilość powietrza dochodzącego do pęcherzyków płucnych.
Pęcherzyki płucne mają kształt kulisty, średnica ich wynosi 100 – 200 mikrometrów. W obu płucach liczba pęcherzyków sięga 500 – 700 milionów. Powierzchnia pęcherzyków jest 30 – 50 razy większa od powierzchni ciała ludzkiego. Ścianę pęcherzyka stanowi cieniutka warstwa nabłonka pęcherzykowego, opleciona siecią naczyń krwionośnych włosowatych. Tlen przenika przez te ściany i wnika do wnętrza krwinki czerwonej łącząc się z hemoglobiną i tworząc oksyhemoglobinę. Dwutlenek węgla przenika z krwi do światła pęcherzyków płucnych.

Opłucna
Wyróżniamy opłucną ścienną, pokrywającą ścianę klatki piersiowej i opłucną płucną, łączącą się bardzo ściśle z płucem. Opłucna jest cienką błoną surowiczą, lśniącą i wilgotną, ponieważ wydziela niewielką ilość płynu surowiczego. Płyn ten zwilża opłucną i ułatwia ruchy płuca przez zmniejszenia tarcia.
Pomiędzy opłucną ścienną a opłucną płucną znajduje się przestrzeń zwana jamą opłucną.


UDROŻNIANIE DRÓG ODDECHOWYCH

Niedrożność oddechowa jest to częściowe lub całkowite zatkanie dróg oddechowych na dowolnym ich odcinku. Niedrożność oddechowa upośledza lub uniemożliwia wentylację płuc, prowadząc do asfikcji, czyli śmierci wskutek uduszenia.
Najczęstszymi przyczynami niedrożności oddechowej są: zapadanie języka, opadanie żuchwy, wymiociny, nadmiar śliny, śluzu, krew, ciała obce oraz obrzęk krtani, kurcz krtani i oskrzelików.
Niedrożność występuje najczęściej u osób nieprzytomnych, umierających, leżących na plecach.

Sposoby udrożniania dróg oddechowych

Przywrócenie drożności oddechowej można uzyskać sposobami bezprzyrządowymi i przyrządowymi.

Sposoby bezprzyrządowe polegają na zastosowaniu jednego z trzech rękoczynów. Są to:
1. Odgięcie głowy do tyłu.
2. Odgięcie głowy do tyłu i przyciśnięcie żuchwy do szczęki.
3. Odgięcie głowy do tyłu, wysunięcie żuchwy do przodu i przyciśnięcie jej do szczęki.

Odgięcie głowy do tyłu
Ratownik klęczy za głową ratowanego, nieco po jego stronie lewej. Lewą rękę podkłada pod kark ratowanego od jego strony lewej i nieco unosi kark ku górze. Ręką prawą ujmuje czaszkę ratowanego w linii pośrodkowej ciała w okolicy szczytowo – potylicznej wywierając na nią nacisk umożliwiający jej maksymalne odgięcie ku tyłowi. Siła prawej ręki wywierana na czaszkę musi działać nieprzerwanie, ponieważ głowa ma zawsze tendencje do powrotu do pozycji wyjściowej tj. przygięciowej.
Wprawdzie odgięcie głowy do tyłu musi być maksymalne, jednak czynność tę należy wykonywać delikatnie, zwłaszcza u osób starszych, aby zbyt gwałtownym ruchem odginającym nie doprowadzić do uszkodzenia kręgu lub złamania zęba kręgu obrotowego.

Odgięcie głowy do tyłu i przyciśnięcie żuchwy do szczęki
Różnica między tym rękoczynem a poprzednim polega na dodatkowym przyciśnięciu żuchwy do szczęki. Początkowy etap działania jest taki sam, jak w rękoczynie poprzednim. Następnie, nie zwalniając nacisku prawej ręki na czaszkę, ratownik przenosi lewą swą ręką z okolicy karku pod żuchwę układając na tej okolicy cztery palce, a kciuk od przodu tuż poniżej wargi w zagłębieniu dzielącym ją od bródki. Ręka ta wywiera silny nacisk na żuchwę od spodu. Zadaniem kciuka lewej ręki jest lekkie ściąganie wargi dolnej ku dołowi. Najczęstszym błędem popełnianym przy tym rękoczynie jest wywieranie końcami czterech palców nacisku na części miękkie okolicy podżuchwowej. Taki układ palców uniemożliwia uzyskanie drożności, albowiem palce wciskają pośrednio język do gardła.

Odgięcie głowy do tyłu, wysunięcie żuchwy do przodu i przyciśnięcie jej do szczęki.
Zasadniczym składnikiem tego rękoczynu jest przemieszczenie żuchwy do przodu tak, aby zęby dolne, jeśli je ratowany posiada znalazły się przed zębami górnymi. Manewr jest wykonywany po odgięciu głowy do tyłu, a dopiero po jego zrealizowaniu, przyciska się żuchwę do szczęki.
Po odgięciu głowy do tyłu opisanym sposobem ratownik oburącz ujmuje rękami żuchwę z boku za jej gałęzie, przy czym końce palców opierają się o nią na granicy kości i części miękkich, a oba kciuki z przodu.
Ujętą żuchwę odchyla się najpierw nieco ku dołowi, a następnie przemieszcza się ją jak najdalej do przodu, starając się zęby żuchwy - jeżeli chory je ma – zaczepić do przodu o zęby szczęki.
Następnie, jeżeli siła prawej ręki jest wystarczająca do utrzymania żuchwy w dopiero, co uzyskanej pozycji, rękę lewą przenosi się z uchwytu bocznego do ułożenia pod żuchwą, takiego samego jak w dwóch poprzednich rękoczynach. Prawa ręka może być wykorzystana do innych czynności.
Rękoczyn ten, najbardziej złożony, potrzebny jest tylko w niewielkim odsetku przypadków. Ma on zastosowanie u ludzi otyłych, z krótką i grubą szyją i ze zmianami zesztywniającymi w szyjnym odcinku kręgosłupa.

Uwaga
W próbach udrażniania dróg oddechowych dowolnym sposobem należy zawsze skontrolować i usunąć protezy zębowe, jeśli są luźne.

Toaleta jamy ustnej i gardła
Obecność w jamie ustnej i gardle znacznej ilości treści płynnej – wymiocin, nadmiaru śliny lub ciał obcych stałych – powoduje, że rękoczyny udrożniające są mało skuteczne lub w ogóle nie przywracają drożności oddechowej.
Konieczna jest kontrola zawartości jamy ustnej oraz gardła i usunięcie przeszkód, jeżeli tam są.
W tym celu konieczne jest rozwarcie szczek nieprzytomnego. Najpierw, z pomocą lewej ręki włożonej pod kark, należy prawą ręką maksymalnie odchylić głowę do tyłu. Następnie należy przygotować palce lewej ręki tak, aby wskaziciel i kciuk były skrzyżowane ze sobą. Taki układ umożliwia uzyskanie dużej siły rozwierającej. W tym celu opuszka kciuka naciska na zęby żuchwy, opuszka wskaziciela – na zęby szczęki.
W celu usunięcia ciał obcych płynnych lub stałych należy, nie zmieniając układów palców i nie zmieniając ich siły rozwierającej, obrócić głowę ręką prawą całkiem w bok w stronę prawą. Często sam zwrot głowy w bok umożliwia wypłynięcie treści płynnej na zewnątrz. Aby to ułatwić, należy wskazicielem ręki prawej obniżyć i odciągnąć kącik ust. Wskaziciel prawej ręki może być też wykorzystany do wygarnięcia na zewnątrz ciał obcych.
Jeżeli ratownik dysponuje leszczykami Magilla lub innymi może, ująwszy tym przyrządem gazik dokonać toalety gardła usuwając i wygarniając na zewnątrz ciała obce.
Płynną, rzadką treść można odessać z jamy ustnej i gardła za pomocą urządzenia ssącego zwanego ssakiem ustnym. Wydajniejszym urządzeniem jest ssak nożny.

Przyrządowe sposoby udrożniania dróg oddechowych to:
1. Wprowadzenie rurki ustno – gardłowej.
2. Wprowadzenie rurki nosowo – gardłowej.
3. Wykonanie intubacji dotchawiczej.
4. Wykonanie tracheotomii.


Wprowadzenie rurki ustno – gardłowej
Celem wprowadzenia rurki jest podtrzymywanie języka i umożliwienie, dzięki obecnemu w rurce kanałowi, swobodnego przepływu gazów oddechowych. Rurki są najczęściej w trzech rozmiarach: dużym, średnim i małym.
Rurki zakłada się po rozwarciu szczęk wprowadzając je do jamy istnej początkowo krzywizną odwrotnie skierowaną, niż wynika to z warunków anatomicznych. Zapobiega to wprowadzeniu rurki pod język. Wsuwając rurkę głębiej dokuje się obrotu wzdłuż jej osi długiej o 180, doprowadzając do zgodności krzywizny rurki i powierzchni języka.

Wprowadzenie rurki nosowo – gardłowej
Rurka nosowo – gardłowa ma zastosowanie w tych przypadkach, gdy nie jest możliwe np. z powodu zaciśnięcia szczęk wprowadzenie rurki ustno – gardłowej.
Rurka nosowo – gardłowa ma zadanie podobne jak ustno – gardłowa. Powinna być zaopatrzona na końcu w nasadkę w postaci krążka, aby przypadkowo nie wsunęła się zbyt głęboko i nie spowodowała powikłań. Należy pamiętać, że kierunek wprowadzania rurki przez nos powinien być prostopadły do płaszczyzny twarzy, a nie równolegle w kierunku czoła (jest to niewłaściwe ze względów anatomicznych). Podczas prób odessania przez rurkę wydzieliny z gardła, można napotkać na trudności wprowadzenia tą drogą grubszego zgłębnika.
Intubacja dotchawicza
Intubacja dotchawicza jest najskuteczniejszym i najpewniejszym sposobem zapewnienia drożności dróg oddechowych.
Intubacja może być wykonana przez jamę ustną lub przez nos.
Do wykonania intubacji, oprócz znajomości odpowiednich rękoczynów potrzebny jest zestaw zawierający:
· rurki dotchawicze z mankietami uszczelniającymi w co najmniej trzech rozmiarach
· laryngoskop – najlepiej typu Macintosha
· rozpylacz z roztworem 4% lignokainy
· żel lignokainowy
· kleszczyki Magilla
· rozpórkę przeciwzgryzową (wałeczek z bandaża)
· plaster
· strzykawka
· zacisk naczyniowy mały

Intubacja dotchawicza przez usta
Warunkiem umożliwiającym wykonanie intubacji jest właściwe ułożenie głowy, które uzyskuje się wykonując następujące czynności: uniesienie głowy o 8 – 10 cm i podłożenie pod nią jakiegokolwiek płaskiego przedmiotu, uniesioną głowę odgiąć maksymalnie do tyłu. Następnie należy rozewrzeć szczęki przy użyciu palców lewej ręki sposobem opisanym poprzednio, utrzymać w rozwarciu szczeki teraz przy użyciu palców ręki prawej, lewą ręką wprowadzić do gardła laryngoskop (jego łopatkę) i nacisnąć nią na podstawę języka w okolicy jego nasady. Powoduje to odsłonięcie wejścia do krtani przez odsunięcie się nagłośni. Wejście do krtani jest ograniczone z obu stron lśniącymi, białymi pasmami strun głosowych. Z chwilą osiągnięcia laryngoskopem okolicy krtani prawa ręka zostaje uwolniona i ujmuje ona rurkę dotchawiczą. Rurkę należy wprowadzić pomiędzy struny głosowe i głęboko wprowadzić do tchawicy. Po wprowadzeniu rurki należy prawą ręka energicznie nacisnąć na mostek. Podmuch powietrza wydobywającego się z rurki jest dowodem, że rurka tkwi w tchawicy a nie w przełyku. Przed usunięciem laryngoskopu trzeba założyć między zęby rozpórkę przeciwzgryzową. Teraz należy napełnić powietrzem za pomocą strzykawki mankiet uszczelniający, wprowadzając 2 - 10ml powietrza. Przed umocowaniem rurki konieczne jest stwierdzenie osłuchowo, czy położenie rurki jest właściwe. Rurkę trzeba przymocować do rozpórki a następnie do policzków a pomocą przylepca.
Najważniejszymi powikłaniami są; nie rozpoznanie zaintubowania przełyku, zaintubowanie oskrzela.


Intubacja dotchawicza przez nos
Intubacja tą drogą może być wykonana „na ślepo” bez użycia laryngoskopu. Czynnikiem bardzo ułatwiającym wprowadzenie rurki między struny głosowe jest lekkie uniesienie głowy i przygięcie jej do przodu oraz zachowane choćby płytkie oddychanie. Do intubacji przez nos wybiera się rurki nieco węższe niż do intubacji przez usta.
Wykonanie intubacji nosowo –tchawiczej na ślepo jest następujące: w ułożeniu głowy płasko wprowadzić rurkę przez otwór nosowy w kierunku prostopadłym do płaszczyzny twarzy, kiedy koniec rurki zbliży się do krtani unieść głowę o 8 – 10 cm lekko przyginając ją do przodu, Zbliżyć ucho do wylotu rurki i słuchając szmerów oddechowych tak długo obracać rurką na przemian w prawo i lewo – aż szmery te staną się głośniejsze – wtedy rurka jest dokładnie nad wejściem do krtani. Wsunąć rurkę w głąb krtani i tchawicy.
Przy użyciu do intubacji dotchawiczej laryngoskopu należy, gdy rurka zbliży się do krtani unieść głowę o 8 – 10 cm, odgiąć ją do tyłu, rozewrzeć szczęki sposobem poprzednio opisanym i uwidocznić wejście do krtani za pomocą laryngoskopu. Pod kontrolą wzroku przesuwać rurkę w głąb wykonując nią korygujące ruchy obrotowe. Jeżeli pomimo ruchów obrotowych nie można jej wprowadzić między struny głosowe należy kleszczykami Magilla chwycić rurkę nad mankietem i skierować jej koniec między struny głosowe.

Tracheotomia
Wskazanie do zabiegu stanowi ostra duszność grożąca uduszeniem, gdy nie można wykonać intubacji lub nie ma warunków do jej wykonania. Najczęściej zdarza się to w przypadku zwężenia w obrębie głośni lub wyżej(uraz krtani lub szyi, zaaspirowane ciała obce, oparzenia wejścia do krtani, ukłucia owadów w obrębie gardła, obrzęki alergiczne).
Wdechowe wciąganie „dołków szyjnych, dołów nadobojczykowych lub znaczna sinica wskazują na konieczność natychmiastowego wykonania zabiegu.

Sprzęt do zabiegu:
Materiał sterylny do okrycia pola operacyjnego, jałowe gaziki, jałowe rękawiczki, dwa skalpele, nożyczki proste i zakrzywione, haki, pęsety, imadło, igły, nici chirurgiczne, kleszczyki naczyniowe, rurka tracheostomijna.

Wykonanie zabiegu
Aby uzyskać odchylenie głowy ku tyłowi chorego układa się na wznak z poduszką lub wałkiem podłożonym pod barki. Po zdezynfekowaniu pola operacyjnego oraz nasiękowym znieczuleniu skóry i tkanki podskórnej lidokainą przystępuje się do właściwej części zabiegu. Tuż poniżej chrząstki tarczowatej napina się palcami lewej ręki skórę, a następnie nacina ją w linii pośrodkowej w kierunku mostka na przestrzeni około 5 – 6 cm.
Po rozwarciu rany hakiem rozchyla się na tępo nożyczkami tkankę podskórną, po czym zmienia ułożenia haka na głębsze. Jeżeli to konieczne zaciska się krwawiące naczynia i podwiązuje się je. Następnie przecina się i odchyla na boki powięź oraz mięśnie mostkowo – gnykowe. Palcem owiniętym w gazik oczyszcza się powierzchnię tchawicy z pozostałych tkanek.
Cieśń gruczołu tarczowego odsuwa się ku górze lub przecina. Po uprzednim ustaleniu tchawicy ostrym hakiem jednozębnym, wbitym w dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej i po podciągnięciu jej do góry i dogłowowo przecina się tchawicę na przestrzeni II i III chrząstki i wprowadza rurkę tracheostomijną. Jeżeli czas na to pozwala, wycina się skalpelem w tchawicy okienko o wymiarach średnicy rurki. Rurkę zabezpiecza się tasiemkami i po opanowaniu krwawienia zamyka dwuwarstwowo ranę.
Zabiegiem łatwiejszym do wykonania od tracheotomii jest konikotomia. Otwór wykonuje się,między chrząstką tarczowatą i pierścieniowatą.


Należy podkreślić, że udrożnienie dróg oddechowych jest wprawdzie warunkiem nieodzownym powodzenia dalszych etapów akcji ratunkowej, jednak czynności z nim związane nie zastępują jeszcze brakujących funkcji życiowych i dlatego muszą być wykonane w jak najkrótszym czasie.


Piśmiennictwo
Dziak A. Dziak M. Hołub S. Kamiński B. Pierwsza pomoc. PZWL, Warszawa, 1985
red. Nowak M. Anatomia i patofizjologia WSiP, Warszawa, 1986
Sych M. Atlas podstawowych zabiegów reanimacyjnych. PZWL, Warszawa, 1982