Zjawisko depresji a zachowania niedostosowane.

Termin „depresja”, oznaczający dosłownie „obniżenie poziomu emocji”, został wprowadzony do języka medycznego przez francuskiego psychiatrę Jules’a Gabriela Francois Baillargera w 1854 roku.

Koncepcje Freuda na temat depresji ewoluowały wraz z jego teorią analityczną, natomiast jego „Żałoba i melancholia” pozostaje punktem odniesienia psychoanalitycznych badań nad depresją. Według Freuda melancholia jest, jak żałoba, reakcją na utratę. Żałoba to reakcja na „utratę osoby kochanej albo zastępującej ją abstrakcji”. Żałoba i melancholia wykazują podobieństwa kliniczne: to samo cierpienie duchowe, ta sama utrata zainteresowania dla świata zewnętrznego, to samo zaprzestanie wszelkiego działania nie mającego związku z utraconym obiektem, ta sama niezdolność do wybrania nowego obiektu miłości. Melancholik nie do końca jednak potrafi zidentyfikować utracony obiekt, jest „żałobą poronioną”, bowiem „strata jest nieznana” – napisał Freud. Aby uniknąć tej niemożliwej do zniesienia utraty obiektu, chory będzie się z nim identyfikował, a w rezultacie dojdzie do utraty własnego „ja”. Agresywne tendencje melancholika, skierowane na utracony obiekt, obracają się przeciw niemu samemu.

Interpretacja zaburzeń depresyjnych zgodnie z modelem „przetwarzania informacji” opiera się na hipotezie, że ich powodem jest zakłócenie procesów przekształcających informacje w reprezentacje mentalne. Według teorii kognitywnej amerykańskiego psychiatry Aarona Becka chorzy na depresję stosują nieświadomie depresjogenne schematy myślenia, filtrujące informację i wydobywające z przeżytych doświadczeń aspekty negatywne. Praktycznie znajduje to wyraz w mowie wewnętrznej chorych nacechowanej pesymizmem i ponurymi obrazami dotyczącymi trzech sprecyzowanych przez Becka dziedzin: własnej osoby („jestem nic niewart”), otoczenia („wszystko idzie źle”) i przyszłości („żadnej nadziei na przyszłość”). Chorzy często wspominają o swoich trudnościach intelektualnych, dotyczących zdolności skupienia uwagi, koncentracji, logicznego rozumowania, rozumienia i zapamiętywania. Spowolnienie reakcji, niepokój, niedostatek motywacji, nieustanne depresyjne myśli angażujące wszystkie siły psychiczne chorego hamują, w zmiennych proporcjach, jego zdolności poznawcze.
Depresja to choroba. Jej patologiczny charakter jest ewidentny w typowych, najpoważniejszych postaciach, w których następuje wyraźne zerwanie ze stanem wcześniejszym. Kolejna zmiana następuje w momencie wyleczenia, gdy nastrój chorego staje się normalny.
Cechą charakterystyczną depresji jest przede wszystkim bardziej lub mniej gruntowna zmiana nastroju. Z medycznego punktu widzenia definiuje się ją jako „patologiczną modyfikację normalnej odmiany nastroju zwanej smutkiem”. Smutek stanu depresyjnego różni się od smutku reaktywnego swoim permanentnym charakterem, zdolnością przenikania całego życia duchowego i odbijania się na całym zachowaniu. Stanowi zdecydowane zerwanie ze zwykłym doświadczeniem emocjonalnym chorego. Jest często niekontrolowany i mało podatny na logiczne argumenty rozumowe czy próby pociechy ze strony otoczenia. W skrajnym przypadku może to być stan cierpienia duchowego albo bardzo bolesna hipertymia (nadmierna uczuciowość). Często bez powodu zdarzają się ataki płaczu lub odwrotnie, chory nie może płakać, gdy odczuwa taką potrzebę.

Smutek może być powściągany, dławiony, ukrywany, ale może także wyrażać się w wyglądzie chorego: unieruchomienie mimiki, monotonny ton głosu, ociężałe, zwolnione ruchy. Kiedy indziej na twarzy rysuje się niepokój, któremu towarzyszy nieustanne podniecenie.
Smutek depresji wyraża się w pesymistycznej wizji samego siebie i świata zewnętrznego, w poczuciu niemocy i klęski, w głębokim braku satysfakcji. Charakterystyczne jest także poczucie wstydu i winy. Depresja przeżywana jest jako słabość, ułomność, którą trzeba ukrywać tak długo, jak to tylko możliwe, aż do załamania. W silnych stanach depresyjnych wrażenie to może prowadzić do myśli samobójczych.. Depresja jednak nie ogranicza się do smutku. Różnica między mniej lub bardziej trwałym i intensywnym uczuciem smutku, który może odczuwać każdy, a stanem depresji polega na obecności innych symptomów.
Podstawowym i szczególnie przykrym symptomem depresji jest anhedonia, czyli utrata zdolności do spontanicznego odczuwania przyjemności. Chory traci swoje zwykłe zainteresowania, żaden projekt nie jest w stanie pobudzić go do działania, na nic nie ma ochoty. Istnienie traci dla niego cały urok i sens. Chory nie odczuwa wówczas przywiązania nawet do osób najbliższych i ma z tego powodu silne poczucie winy. Popada w coraz większe przygnębienie i zamyka się w swoim bólu.
Niemal stałym elementem choroby jest zaburzenie rytmów życiowych. Prawie zawsze pojawiają się zaburzenia snu. Spadek popędu płciowego jest regułą i stanowi element ogólnej utraty zainteresowań i rezygnacji z pragnień. Oziębłość u kobiety i impotencja u mężczyzny zwiększają tylko brzemienne w skutki poczucie braku wartości i winy w stosunku do partnera.
Zaburzenia intelektualne są różne, zależnie od wieku i powagi choroby. Chory ma uczucie „pustki w głowie” lub skoncentrowany na kilku stereotypowych tematach roztrząsa nieustannie te same smutne myśli. Trudnym zadaniem staje się powiązanie logiczne myśli, zahamowane jest kojarzenie. Chory czuje się intelektualnie zubożony, niezdolny do skutecznej koncentracji, a jeszcze mniej – do rozumowania. Odczuwa trudności ze skupieniem uwagi i skarży się często na poważne zaburzenia pamięci, odbijające się na jego życiu codziennym i pracy zawodowej.
Chory na depresję jest niezdolny do aktywnej i pozytywnej postawy wobec przyszłości. Utrata nadziei i niezdolność do tworzenia pomyślnej wizji przyszłości mogą prowadzić do zamachu samobójczego – impulsywnego podczas paroksyzmu lęku lub też zaplanowanego i wykonanego z zimną krwią.

Poza szczególnymi symptomami związanymi z wiekiem lub czynnikami socjokulturowymi, rozpoznanie depresji może niekiedy utrudniać maskujący wpływ innych chorób (alkoholizm, narkomania, urojenia) lub cechy osobowości (agresywność, problemy charakterologiczne). Sytuacja staje się poważna, gdy depresja jest z tego powodu późno rozpoznana, a więc późno leczona.
Przykładem może być alkoholizm, którego związki z depresją są złożone. Wszystkie odmiany kliniczne depresji mogą sprzyjać pojawieniu się wtórnego alkoholizmu; sytuację poprawia leczenie pierwotne depresji. Depresja wszakże może pojawić się jako komplikacja choroby alkoholowej. Hipoteza o alkoholizmie jako ekwiwalencie depresji, z jej pasywnością i masochizmem, jest w tej chwili uważana za kontrowersyjną. U dzieci w wieku dojrzewania symptomy depresji mogą być maskowane okresowym nadużywaniem alkoholu w celach „autoterapeutycznych”. W stosunkowo rzadkiej formie, kwalifikowanej jako „opilstwo”, odnajduje się często dziedziczne obciążenie depresją lub systematycznym nadużywaniem alkoholu. Te formy można uznać za pokrewne psychozie maniakalno-depresyjnej i zastosować leczenie regulujące nastrój. Jeżeli chodzi o rokowania, używanie alkoholu w stanach depresyjnych jest zawsze niekorzystne. Połączenie alkoholizmu i depresji zwielokrotnia ryzyko: pojawia się odporność na leczenie, zmniejsza tolerancja i rośnie niebezpieczeństwo toksycznego działania leków psychotropowych, wyraźny jest wzrost tendencji samobójczych. Po wyleczeniu depresji skłonność do alkoholu może pozostać i rozwijać się całkowicie niezależnie.
Agresywność może także przesłaniać podstawowe cechy stanu depresyjnego. U chorego na depresję najbardziej bezpośrednią formą autoagresji jest samobójstwo; gdy agresja skierowana jest na zewnątrz, choroba przybiera postać „depresji wrogiej”. Pobudliwość, wrogość i agresywność należą więc do symptomów depresji i słabną, a wreszcie znikają wraz z jej skutecznym leczeniem. Ryzyko przeoczenia zaburzeń nastroju maskowanych „zaburzeniami charakteru” jest realne, tym bardziej, że pacjenci z depresją , wrogo nastawieni, pobudliwi, rozdrażnieni, wydają się bardziej od innych skłonni do zachowań agresywnych.
Niektóre symptomy wreszcie, mało typowe dla depresji, spotyka się szczególnie często w przypadkach innych dolegliwości psychiatrycznych lub chorobach organicznych. Urojenia prześladowcze kierują uwagę ku psychozom, objawy zachowań teatralnych przywodzą na myśl histerię albo utratę przestrzenno-czasowych punktów odniesienia, a zaburzenia snu i czuwania – uszkodzenia mózgu.
Wszystkie hipotezy biologiczne, środowiskowe, genetyczne, psychologiczne lub poznawcze na temat przyczyn depresji oparte są na argumentach rzeczowych, ale żadna z nich nie jest w stanie sama wyjaśnić jej źródeł. W pewnych stanach depresyjnych wydają się przeważać przyczyny biologiczne, w innych– psychologiczne, ale żadnej nie można uznać za wyłączną.
W historii chorego „depresja” występuje zawsze w liczbie pojedynczej: każdy pacjent jest wyjątkowy i inaczej reaguje na każde wydarzenie. Choć niektóre depresje pojawiają się bez możliwej do ustalenia przyczyny, na ogół epizody choroby, niezależnie od jej typu, uruchamiane są przez jakieś wydarzenia życiowe.
W codziennej praktyce wiele stanów depresyjnych wydaje się bezpośrednio związanych z doznaniem straty w szerokim znaczeniu tego terminu, frustracją, zawodem, upokorzeniem - albo przeciwnie: z sukcesem, realizacją bardzo upragnionego celu. Zwykle mówi się o czynnikach predysponujących, czyli czynnikach wrażliwości, związanych z wydarzeniami, które miały miejsce we wczesnym okresie życia, oraz o czynnikach przyśpieszających lub uruchamiających, związanych z wydarzeniami bliższymi w czasie.
Depresja pojawia się, gdy te dwa rodzaje czynników się dodają: każdy z osobna nie wystarczyłby do wywołania epizodu choroby. Badania wykazują znaczny wpływ liczby zdarzeń negatywnych w roku poprzedzającym epizod depresji: pacjenci wymieniają trzykrotnie więcej zdarzeń traumatyzujących w przeciągu sześciu poprzedzających atak choroby miesięcy niż ludzie zdrowi.
Wpływ zdarzeń życiowych na wywołanie depresji jest inny w przypadku pierwszego epizodu niż w przypadku nawrotów: ze wzrostem liczby wcześniejszych epizodów pacjenci coraz rzadziej wiążą je z jakimś stresującym wydarzeniem. U niektórych chorych czynnik wywołujący powtarzające się epizody depresji jest coraz słabszy, aż wreszcie w ogóle przestaje być potrzebny.

W leczeniu epizodu depresyjnego natychmiastowe zastosowanie środków farmaceutycznych jest konieczne, wręcz niezbędne, ale niewystarczające. Powinna mu towarzyszyć pomoc psychologiczna obejmująca w pewnych przypadkach leczenie uzupełniające w postaci psychoterapii (psychoterapia analityczna-ma na celu ujawnienie konfliktów i nieświadomych scenariuszy wpływających na zachowanie i emocje osoby cierpiącej; kognitywna-jej celem jest rozwinięcie u chorego krytycznego spojrzenia na patologiczny sposób myślenia, co pozwoli się od niego uwolnić; interpersonalna-celem terapii jest umożliwienie pacjentowi lepszej identyfikacji głównych źródeł braku satysfakcji w kontaktach z ludźmi, modyfikacja jego stylu reagowania na sytuacje problemowe, ogólna poprawa umiejętności nawiązywania kontaktu), zwłaszcza w okresie ustępowania epizodu depresyjnego.

Depresja nie jest ani słabością charakteru, ani uzasadnionym smutkiem, ani też szaleństwem. To choroba o wielu twarzach, bardzo rozpowszechniona i często związana z samotnością. Jej postępy mogą stanowić zagrożenie, co potwierdza liczba samobójstw będących rezultatem stanu depresyjnego.



Bibliografia

1. Henri Lo, Thierry Gallarda, „Depresja”, wydawnictwo „Książnica”, Katowice 1999.
2. John Preston „Pokonać depresję”, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2002.
3. Antoni Kępiński „Melancholia” Wydawnictwo Literackie, Kraków 2001.