Astma

Epidemiologia astmy

Astma jest przewlekłym schorzeniem dróg oddechowych będącym poważnym problemem zdrowotnym całego społeczeństwa. Dotyka wszystkie grupy wiekowe, może mieć przebieg bardzo groźny ze skutkiem śmiertelnym włącznie. Ocenia się, że na świecie cierpi na astmę około 100 milionów ludzi, a liczba notowanych przypadków wciąż rośnie.

W przeciwieństwie do większości chorób przewlekłych, astma rozpoczyna się już we wczesnym dzieciństwie. Skutki nieprawidłowego leczenia astmy są ogromne zarówno dla pacjenta, jak i społeczeństwa. Wprawdzie liczba chorych z ciężką astmą jest znamiennie niższa od chorych z astmą łagodną, jednak koszty związane z leczeniem tej pierwszej grupy są wielokrotnie wyższe. Dotyczy to zwłaszcza kosztów związanych z hospitalizacją tych chorych. Koszty społeczne i ekonomiczne można istotnie ograniczyć przez odpowiednio prowadzoną prewencję astmy jak i starannie dobrane metody leczenia.

Do zdiagnozowania i określenia astmy niezbędne jest przeprowadzenie drobiazgowego wywiadu wspartego klinicznymi badaniami nadreaktywności oskrzeli (test prowokacji oskrzelowej, badanie wysiłkowe, PEF).

Na podstawie analiz epidemiologicznych wydaje się, że zapadalność na astmę na świecie rośnie ? zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Przyczyna zwiększonej zapadalności dzieci nie jest w pełni jasna. Być może jest spowodowana zmianami w środowisku i otoczeniu dziecka, obejmującymi również zmianę w stężeniach aeroalergenów, zwłaszcza roztoczy kurzu domowego i alergenów środowiskowych. Wydaje się zatem, że istnieje ścisłe powiązanie astmy z alergią.

Przyczyny

Istnieje wiele czynników ryzyka predysponujących do pojawienia się astmy, ale bezpośrednim czynnikiem wywołującymi astmę jest kontakt z alergenem, na który występuje u danego pacjenta uczulenie. Mogą to być pyłki wielu roślin, zarodniki grzybów, czy alergeny zwierząt domowych, jednak najczęstszą przyczyną jest kontakt z alergenami roztoczy kurzu domowego, a w szczególności gatunków Dermatophagoides farinae, D. Pteronysinus, D. microceras oraz Euroglyphus mainei.
Generalnie, klasyfikację czynników inicjujących powstanie astmy oskrzelowej można przedstawić następująco:

Czynniki predysponujące do wystąpienia astmy:
· atopia
· płeć

Czynniki wywołujące astmę:

Alergeny występujące w pomieszczeniach mieszkalnych
· roztocza kurzu domowego
· alergeny zwierzęce
· alergeny karaluchów
· grzyby

Alergeny występujące w środowisku zewnętrznym
· pyłki roślin
· grzyby
· Aspiryna
· Substancje uczulające występujące w miejscu pracy

Czynniki sprzyjające wystąpieniu astmy
· Zakażenia układu oddechowego
· Niska waga urodzeniowa
· Dieta
· Zanieczyszczenia powietrza
· zanieczyszczenia środowiska zewnętrznego
· zanieczyszczenia występujące w pomieszczeniach mieszkalnych
· Palenie tytoniu

Czynniki wyzwalające zaostrzenia astmy
· alergeny
· zakażenia układu oddechowego
· wysiłek i hyperwentylacja
· pogoda
· dwutlenek
· siarki
· pokarmy, dodatki do pokarmów, leki

Objawy astmy


Charakterystyczne objawy dla astmy oskrzelowej to:
· Kaszel
· Uczucie ciężaru w klatce piersiowej
· Obecność świstów
· Duszność

Chorzy mogą doświadczać różnych objawów bądź różnej ich kombinacji. Kaszel jest najprawdopodobniej wywołany pobudzeniem nerwów czuciowych przez mediatory stanu zapalnego. Objaw ten jest szczególnie istotny w kaszlowej postaci astmy oraz u dzieci. Uczucie ciężaru w klatce piersiowej oraz pojawienie się świstów są związane z ograniczeniami w przepływie powietrza, natomiast duszność odzwierciedla zwiększoną pracę mięśni oddechowych podczas oddychania.




Diagnostyka



Na właściwe postępowanie diagnostyczne powinno złożyć się kilka elementów: Szczegółowy wywiad lekarski, spirometryczne badanie czynności płuc, kontrolowana spirometrycznie ocena odwracalności obturacji oskrzeli (BCTS), rozpoznanie alergenu i wykazanie związku wystąpienia objawów astmy z ekspozycją na dany alergen. Można także rozważyć możliwość wykonania kontrolowanego spirometrycznie testu prowokacyjnego (BCTS). Ponieważ częstą przyczyną astmy jest alergia na roztocza kurzu domowego, przy stawianiu diagnozy należy zapoznać się z zasięgiem geograficznym poszczególnych gatunków roztoczy.

W codziennym monitorowaniu przebiegu astmy, badanie spirometryczne może zostać zastąpione badaniem PEF. Codzienne wykonywanie badania PEF przez pacjenta zapewnia wcześniejszą detekcję zaburzeń przepływów, wyprzedzającą pogorszenie choroby. W warunkach ambulatoryjnych zalecanym jest przeprowadzenie badania spirometrycznego, dokładniejszego od PEF, zwłaszcza u osób z zaawansowanymi zmianami czynnościowymi układu oddechowego.

Głównym narzędziem w diagnostyce alergii są testy skórne ALK Soluprick SQ z powszechnie występującymi alergenami. Testy Soluprick SQ są tanie, a właściwie przeprowadzone są czułe i łatwe do wykonania. Pozytywny wynik testów skórnych świadczy o alergii jedynie w przypadku współistnienia objawów klinicznych. W pewnych przypadkach można wykonać kontrolowane spirometrycznie testy prowokacyjne z alergenami, jednak należy pamiętać, że są one niezbyt bezpieczne dla pacjenta.


Terapia


Mimo, że astmy nie można całkowicie wyleczyć, jej rozwój można skutecznie kontrolować, głównie dzięki rosnącej wiedzy na temat astmy:

Astma jest obecnie postrzegana jako przewlekłe zapalenie dróg oddechowych charakteryzujące się zaostrzeniami kaszlu, obecnością rozlanych świstów, uczuciem ciasności w klatce piersiowej i trudnościami w oddychaniu. Zwykle zmiany te są odwracalne, jednak kiedy nie są, mogą prowadzić do zagrożenia życia.

Głównymi czynnikami związanymi z rosnącą śmiertelnością astmy oskrzelowej są błędy w jej rozpoznaniu jak i nieprawidłowe leczenie. Prawidłowe leczenie astmy obejmuje: edukację chorych, ograniczenie ekspozycji na czynniki wywołujące astmę, długofalowe podawanie leków przeciwzapalnych, wprowadzenie metod pozwalających na identyfikację objawów nasilenia choroby, szybkie leczenie zaostrzeń.

Mimo, że genetyczne czynniki warunkujące astmę (atopia) nadal zajmują ważne miejsce w patogenezie astmy, jednak coraz więcej uwagi zwraca się na udział czynników środowiskowych przyczyniających się do rozwoju choroby.


Jakie są cele leczenia astmy?

Podstawowym celem leczenia astmy jest umożliwienie choremu prowadzenia normalnego życia. Pożądane rezultaty leczenia, to:

· zmniejszenie częstotliwości i natężenia objawów astmy, w tym dolegliwości nocnych, aż do całkowitego ich usunięcia;
· zredukowanie liczby zaostrzeń choroby wymagających nagłych interwencji lekarskich lub pobytów w szpitalu;
· nieograniczona aktywność życiowa - osiągnięcie i utrzymanie pełnej zdolności do nauki lub pracy;
· zdolność do pełnej aktywności fizycznej;
· możliwie małe uboczne efekty działania leków przeciwastmatycznych.
· Powinno się dążyć do osiągnięcia każdego z tych celów. Nie należy akceptować dolegliwości astmatycznych jako nie dających się uniknąć objawów.

Jakie leki stosujemy w astmie?

W leczeniu astmy stosujemy dwie grupy leków:

· leki zapobiegające występowaniu napadów duszności i innych objawów astmy (kontrolujące astmę)
· leki przerywające napady duszności (doraźne).

Istnieje również podział ze względu na sposób podawania leków na leki wziewne, które stanowią podstawę leczenia, oraz leki doustne. Czasem w przypadkach ciężkich zaostrzeń może być konieczne podawanie leków we wstrzyknięciach. Wśród leków zapobiegających występowaniu dolegliwości - kontrolujących przebieg choroby wyróżniamy:

· Wziewne sterydy. Są one najważniejszymi lekami przeciwastmatycznymi. Działają zapobiegawczo poprzez hamowanie zapalenia w drogach oddechowych. Muszą być stosowane regularnie, także wtedy, gdy nie ma dolegliwości. Nie nadają się do przerywania napadów duszności.
· Kromony (kromoglikan, nedokromil). Są wziewnymi lekami przeciwalergicznymi i mają działanie przeciwzapalne. Trzeba je systematycznie stosować. U części pacjentów zapobiegają duszności spowodowanej wysiłkiem.
· Długo działające beta-2-sympatykomimetyki. Są to leki utrzymujące drogi oddechowe w stanie rozkurczu. Powinny być stosowane razem z lekami przeciwzapalnymi. Nie stosuje się ich w napadach duszności.
· Teofilina. Jest lekiem doustnym rozszerzającym oskrzela i mającym niewielkie działanie przeciwzapalne.
· Leki antyleukotrienowe. Jest to nowa grupa leków doustnych powodujących rozkurcz oskrzeli i biorących udział w hamowaniu zapalenia w drogach oddechowych.

Część chorych wymaga równoczesnego stosowania różnych leków zapobiegawczych, ale zawsze powinien znaleźć się wśród nich lek odziałaniu przeciezapalnym (najczęściej wziewny steryd).


Lekami przerywającymi napad duszności są:
· Szybko działające beta-2-sympatykomimetyki. Stosowane są głównie w postaci wziewnej, czasem - bardzo ciężkich napadach - również dożylnie. Mają działanie rozszerzające oskrzela.
· Leki antycholinergiczne. Stosowane są wziewnie i rozszerzają oskrzela, ale nie tak szybkoi silnie, jak beta-2-sympatykomimetyki.

Oddzielną grupę leków stanowią doustne kortykosteroidy stosowane wyjątkowo. Mają działanie przeciwzapalne i stosowane są wyłącznie pod nadzorem lekarza w celu szybkiego zahamowania zapalenia w zaostrzeniach astmy. Niekiedy musimy je stosować długotrwale - miesiące lub nawet lata - w ciężkich postaciach astmy. Lekarz leczący powinien decydować o wyborze leków, kierując się stopniem ciężkości choroby. Powinien on również nauczyć chorego prawidłowego stosowania leków - dotyczy to szczególnie leków wziewnych.


Każdy pacjent powinien poznać sposób działania przyjmowanych przez siebie leków i wiedzieć, w jakich sytuacjach mają one zastosowanie. Musi również mieć opracowany plan postępowania w sytuacjach nagłych: cięższych napadów duszności i zaostrzeń astmy.

U niektórych chorych z alergiczną postacią astmy lekarz zalecić może immunoterapię, czyli odczulanie, ale postępowanie takie skuteczne jest tylko w szczególnych przypadkach.