Hipoglikemia noworodka

Poziom glukozy we krwi noworodka po porodzie stanowi 75% poziomu u matki, ale szybko na skutek zużycia obniża się do 50-35 mg/dl i jest zależny od endogennej glukoneogenezy, aż do rozpoczęcia żywienia.
Za hipoglikemię u noworodka donoszonego uznano wartość < 40 mg/dl, a u wcześniaka 30 mg/dl. (przed rozpoczęciem żywienia)
Hipoglikemia noworodka
Przyczyny hipoglikemii u noworodków:
Niedobór substratu (wcześniaki, ciąża mnoga),
Wzrost zapotrzebowania na glukozę (hiperinsulinizm noworodka matki cukrzycowej, guz wysepek trzustki, niezgodność serologiczna Rh)
Policytemia
Brak możliwości zużytkowania glukozy (galaktozemia, fruktozemia, błędy metaboliczne)
Jatrogenne podanie insuliny, infuzja niskich stężeń glukozy,
Mieszane (niedobór hormonu wzrostu, niedobór kortyzolu, zamartwica)

Hipoglikemia noworodka
Objawy hipoglikemii możemy podzielić na duże i małe:
Objawy duże: bezdechy, drgawki, śpiączka;
Objawy małe: drżenia, rozdrażnienie, apatia, sinica, niestabilność ciepłoty ciała;
Hipoglikemia może przebiegać także bezobjawowo, co nie wyklucza uszkodzenia mózgu noworodka.

Hipoglikemia noworodka
Leczenie:
Kontrola poziomu glukozy co 1-2 godziny po urodzeniu w każdym przypadku podejrzanym o wystąpienie hipoglikemii.
Wczesna karmienie, a jeśli jest to niemożliwe, podać 10% glikozę w dostępnej formie (do 100 ml/kg/na dobę). W objawowej nieustabilizowanej hipoglikemii podaje się bolus 0,5/kg masy ciała. Jeśli mimo to poziom glukozy jest niższy niż 40 mg/dl, należy w infuzji podawać nadal 15% glukozę i ewentualnie wprowadzić również jej roztwór doustnie.
Hipoglikemia noworodka
Leczenie:
Jeśli mimo zastosowanego leczenia objawy nie ustępują należy: oznaczyć poziom insuliny w surowicy, wykonać testy metaboliczne w poszukiwaniu błędów metabolicznych, wykonać badania w poszukiwaniu wrodzonych guzów trzustki, w tym laparotomię zwiadowczą.
Hipoglikemia noworodka
Około 50% noworodków z dużymi objawami hipoglikemii umiera, albo ma ciężkie zaburzenia neurologiczne jak drgawki, porażenia spastyczne, mikrocefalię.
Dziecko matki cukrzycowej
Od 0,5-2,0% kobiet ciężarnych choruje na cukrzycę, przy czym większość przypadków stanowią kobiety z tzw. cukrzycą ciężarnych, która ujawnia się tylko w ciąży, zwłaszcza w jej drugiej połowie, jako wynik niedostatecznej rezerwy czynnościowej trzustki wobec zwiększonego zapotrzebowania na insulinę.
Dziecko matki cukrzycowej
Dziecko matki cukrzycowej
Matka w klasie A-C:
noworodek rodzi się duży, z powiększonym sercem, wątrobą i śledzioną.
Może mieć przerost wysepek Langerhansa i hiperinsulinizm prowadzący do hipoglikemii
Hipoglikemia może minąć po 1-4 godzinach po urodzeniu, być przedłużoną do 24-48 godzin, albo rzadziej rozpocząć się dopiero po 12-24 godzinach i pogłębiać, aż do wystąpienia ciężkich objawów klinicznych
U tych noworodków może wystąpić RDS i policytemia
Dziecko matki cukrzycowej
Matka w klasie D-F:
noworodek rodzi się mały (SGA), ale nie rozwija RDS
W tej grupie często występują wrodzone wady serca, kardiomiopatia przerostowa, agenezja kości krzyżowej, niedorozwój jelita grubego, zakrzepy żył nerkowych
Zgony okołoporodowe matek cukrzycowych są wysokie i wynoszą 30:1000 żywo urodzonych.
U 10% stwierdza się nieprawidłowy test na tolerancję glukozy, a u 1% występuje cukrzyca.
Inne przyczyny hipoglikemii
Nesidioblastosis: jest to wzrost liczby komórek beta wysepek Langerhansa powodujący hiperinsulinemię z głęboką hipoglikemią. Do wyrównania hipoglikemii konieczne jest stosowanie 15% glukozy.
Zespół Beckwith- Wiedemana: u noworodka stwierdza się duży język, przepuklinę pępkową, rozszczepienie płatka ucha, hiperinsulinemię spowodowaną przerostem komórek beta trzustki. Co trzeci noworodek z tym zespołem ma hipoinsulinemię.
Inne przyczyny hipoglikemii
Hipoglikemia jatrogenna-
Szybkie wprowadzenie dożylne glukozy o wysokim stężeniu (25-50%) powoduje gwałtowny wzrost glukozy w surowicy i następnie szybki jej spadek wywołany hiperinsulinizmem. Zjawisko to jest bardzo niekorzystne w leczeniu hipoglikemii.
Wprowadzenie noworodkowi insuliny do leczenia hiperglikemii, lub hiperkaliemii może w tym wieku łatwo wywołać hipoglikemię.
Hiperglikemia noworodka
Hiperglikemia noworodka
Hiperglikemię u noworodka rozpoznajemy, kiedy stężenie glukozy we krwi przekracza 150 mg/dl, a u żywionego paraenteralnie 198 mg/dl i występuje równolegle glikozuria.
Hiperglikemię u wcześniaków obserwuje się już przy podaniu 10% glukozy dożylnie. Obniżenie stężenia płynów podawanych dożylnie zwykle reguluje poziom glukozy.
Utrzymywanie się hiperglikemii jest niekorzystne ze względu na diurezę osmotyczną, która może prowadzić do zaburzeń jonowych.
Hiperglikemia noworodka
U noworodków donoszonych hiperglikemia może być objawem posocznicy.
Bardzo rzadko, u noworodków z zaburzeniem wewnątrzmacicznym wzrostu, występuje przemijająca cukrzyca z hiperglikemią, ale bez kwasicy. Przyczyną jej jest niedostateczna produkcja insuliny przez komórki beta trzustki.
Leczenie hiperglikemii polega głównie na korekcji elektrolitów.
Może być potrzebne podanie insuliny według indywidualnego zapotrzebowania (przeciętnie 0,1 j/kg). Po pewnym czasie dochodzi do prawidłowego rozwoju czynności trzustki i objawy hiperglikemii ustępują.
Metabolizm bilirubiny u noworodka
Metabolizm bilirubiny u noworodka
Zdrowy noworodek produkuje 8-10 mg/kg/dobę bilirubiny, czyli 2 razy więcej niż człowiek dorosły.
Bilirubina jest produktem rozpadu hemu z hemoglobiny erytrocytów, hemu związanego z białkiem i tzw. Wolnego hemu pochodzącego z tkanek.
Pierścień hemoglobiny zostaje rozerwany, odłącza się żelazo od globiny i powstaje biliwerdyna, która poprzez redukcję przy udziale oksygenazy i reduktazy biliwerdyny przekształca się w bilirubinę.
Z 1 grama hemoglobiny powstaje 35 mg wolnej bilirubiny rozpuszczalnej w tłuszczach. W tej formie bilirubina nie może być wydalona z ustroju. Wolna bilirubina wykazuje zdolność wiązania się z albuminami.
Metabolizm bilirubiny u noworodka
W połączeniu tym bilirubina wolna jest transportowana przez żyłę wrotną do wątroby i przekształcana na wiązaną.
Niskie stężenie albumin, kwasica, zakażenie, wcześniactwo, hipoglikemia zmniejszają zdolność wiązania bilirubiny z albuminami.
Hepatocyty wnęki wątroby mogą wychwytywać pewną ilość wolnej bilirubiny i wiązać ją przy udziale protein Y i Z.
W wątrobie każda cząsteczka bilirubiny z 2 cząsteczkami kwasu glukuronowego.
Sprzężona bilirubina, czyli bezpośrednia jest wydzielana do żółci, z którą przedostaje się do dwunastnicy.

Metabolizm bilirubiny u noworodka
U starszych dzieci bilirubina bezpośrednia w jelicie cienkim jest redukowana do sterkobilinogenu i urobilinogenu przez bytujące tam bakterie. Sterkobilinogen wydalany jest z kałem, a urobilinogen z moczem.
U noworodków jeszcze nieskolonizowanych bakteriami i z ubogą perystaltyką jelit duża część sprzężonej bilirubiny może być hydrolizowana przez glukoronidazę jelitową z powrotem do bilirubiny wolnej, która wraca do krążenia jelitowo-wątrobowego i ponownie jest metabolizowana w wątrobie jako zwiększona pula wolnej bilirubiny.
Metabolizm bilirubiny u noworodka
Niski poziom bilirubiny związanej w całkowitej puli bilirubiny świadczy o drożności dróg żółciowych i dobrym jej wydalaniu.
Bilirubina związana, będąca głównym składnikiem żółci, rozpuszczalna w wodzie, nie jest toksyczna dla komórek i przy zachowanej drożności dróg żółciowych jest łatwo wydalana z ustroju.
Metabolizm bilirubiny u noworodka
Hiperbilirubinemią u noworodka nazywamy stężenie bilirubiny w surowicy krwi ponad poziom uznany za normę. Poziom bilirubiny określany jest w mg/dl lub milimolach/l.
Zwyżka może dotyczyć bilirubiny wolnej (pośredniej, niesprzężonej), związanej (bezpośredniej, sprzężonej), lub obu równocześnie.
Wyrazem obecności bilirubiny przekraczającej 4 mg/dl w surowicy jest zażółcenie powłok, czyli wystąpienia objawu, który może być postrzegany wzrokowo w świetle dziennym w czasie fizycznego badania noworodka.
Metabolizm bilirubiny u noworodka
Fizjologia:
Badany noworodek jest klinicznie zdrowy i przez całą pierwszą dobę życia nie wykazuje zażółcenia powłok,
Bilirubina całkowita w pierwszych 24 godzinach życia jest niższa niż 5 mg/dl,
W żadnym okresie życia u noworodka donoszonego nie przekracza 12,9 mg/dl, a u wcześniaka 15 mg/dl,
Bilirubina związana (bezpośrednia) nie przekracza 1,5-2 mg/dl,
Kliniczne objawy żółtaczki nie trwają dłużej niż 7-10 dni u noworodków donoszonych, a 14 dni u wcześniaków.
Metabolizm bilirubiny u noworodka
Na podstawie wielu obserwacji i badań przy użyciu nowoczesnych metod diagnostycznych uważa się obecnie, że nie istnieją żadne pewne kryteria wyróżniające żółtaczkę fizjologiczną od patologicznej.
wyjątek: cholestaza- zwyżka bilirubiny związanej powyżej 2 mg/dl, zawsze świadczy o chorobie i powinna spowodować rozpoczęcie poszukiwania przyczyny zastoju żółci.

Metabolizm bilirubiny u noworodka
U wielu noworodków przekroczenie poziomu 20 mg/dl bilirubiny wolnej (pośredniej), uznawane za stan alarmujący, może nie dać żadnych ujemnych skutków zdrowotnych, a tzw. Fizjologiczne 14-10-8 mg/dl u wcześniaka mogą być przyczyną np. głuchoty, lub ujawniać się jako encefalopatia bilirubinowa, z wszystkimi skutkami wynikającymi z uszkodzenia mózgu.
Przypuszcza się, że bilirubina może uszkadzać przemiany metaboliczne błon lipidowych komórek.

Metabolizm bilirubiny u noworodka
Bilirubina wolna ogranicza syntezę hemu, działa nefrotoksycznie, wywołuje martwicę wysp Langerhansa w trzustce, uszkadza czynność wątroby i układu krążenia.
Brzemienne w skutki jest uszkodzenie mózgu.
Klinicznie encefalopatia bilirubinowa może przebiegać jaki typ I –żółtaczka jąder podstawy mózgu (kernikterus) i typ II asymptomatyczny w okresie noworodkowym.
Metabolizm bilirubiny u noworodka
Typ I: uogólniona hipotonia, ale ze wzmożeniem odruchów, niestabilność głośni, objawiająca się ostrym, nieprzyjemnym krzykiem, opóźnienie motoryki, porażenie mózgowe, głuchota.
Typ II: może manifestować się po wielu miesiącach, a nawet latach zmianami neurologicznymi, psychologicznymi i intelektualnymi.
Metabolizm bilirubiny u noworodka
W każdym przypadku hiperbilirubinemii należy określić jej poziom i stosunek frakcji wolnej do związanej, czas jej powstania, szybkość narastania i zdolność ustroju do eliminowania.
Zwyżka wolnej bilirubiny, stanowiąc potencjalne zagrożenie dla uszkodzenia OUN, wymaga szybkich decyzji terapeutycznych, a zwyżka bilirubiny związanej, rozpoczęcia diagnostyki w takim czasie i zakresie, aby wyniki uzyskać przed 4-5 tygodniem życia dziecka.
W przypadku przedłużenia się żółtaczki ponad 10 dni za zwyżką bilirubiny wolnej powinny być wykonane następująca badania: morfologia krwi z obrazem, oporność erytrocytów, badania wykrywające zakażenie, T4 i TSH (jeśli nie były wykonywane w drugim tygodniu życia).
Metabolizm bilirubiny u noworodka
Przedłużanie się ponad 10 dni zwyżki bilirubiny sprzężonej powinno spowodować wykonanie badań uznanych za podstawowe, wstępne dla ustalenia przyczyny tego stanu. Są to:
Enzymy wątroby
Fosfataza alkaliczna
Alfa-fetoproteina
Alfa 1 antytrypsyna
Test z czerwienią bengalską
USG brzucha
Chlorki w pocie
TORCH
Aminokwasy we krwi
Biopsja wątroby
Metabolizm bilirubiny u noworodka
Patologiczna bilirubinemia- bilirubina wolna:
Niezgodność serologiczna Rh i grup głównych ABO
Wrodzona sferocytoza
Niedobór dehydrogenazy 6-fosforo-glukozy
Posocznica i TORCH
Krwiaki
Transfuzja bliźnię-bliźnię
Wcześniactwo
Odwodnienie
Niedoczynność tarczycy
Żółtaczki karmionych piersią
Zatrzymanie smółki
Zespół Downa
Zespół Gilberta
Zespół Crigler- Najjara
Metabolizm bilirubiny u noworodka
Patologiczna bilirubinemia- bilirubina sprzężona:
Noworodkowe zapalenie wątroby
TORCH
Ch. Metaboliczne
Niedobór alfa 1 antytrypsyny
Atrezja dróg żółciowych
Zagęszczenie żółci
Torbiel przewodu wspólnego
Martwica wątroby
Cystis fibrosis
Powikłania żywienia paraenteralnego
Z. Dubin- Johnsona
Z. Rotora

Metabolizm bilirubiny u noworodka
Metabolizm bilirubiny u noworodka
Metabolizm bilirubiny u noworodka
Leczenie żółtaczki okresu noworodkowego może być przyczynowe lub objawowe.
Wczesne żywienie piersią noworodka, które zapobiega odwodnieniu, zwyżce wolnych kwasów tłuszczowych w jelitach i przyspiesza pasaż smółki, minimalizując w ten sposób efekt krążenia jelitowo-wątrobowego bilirubiny.
Fototerapię, której zadaniem jest przemiana wolnej bilirubiny na formy nietoksyczne, łatwo eliminowane z ustroju.
Stosuje się światło o długości fali 400-500 nm.
Źródłem światłą mogą być lampy dające światło białe, niebieskie, zielone lub mieszane.
Metabolizm bilirubiny u noworodka
Na skutek działania może dojść do:
fotooksydacji- w obecności tlenu powstają nietoksyczne pochodne. Produkty te są wydalane z żółcią i częściowo z moczem.
Fotoizomeracji- inaczej spolaryzowania. Taka bilirubina jest rozpuszczalna w wodzie i wydalana z żółcią.
Strukturalnej zmiany barwnika w wyniku czego powstaje lumirubina, która szybko może być wydalona przez wątrobę i nerki.
Najlepsze efekty lecznicze uzyskuje się przy naświetlaniu ciągłym, ale metoda przerywana w wielu sytuacjach ma uzasadnienie.
Metabolizm bilirubiny u noworodka
Leczenie albuminami dożylnie ma na celu związanie wolnej bilirubiny w nierozpuszczalny, nietoksyczny kompleks.
Leczenie luminalem indukuje enzymy wątroby i proteiny Y i Z.
Transfuzja wymienna krwi. W ciężkich żółtaczkach, głównie w konflikcie Rh i grup głównych
Cholestaza noworodków-zastój żółci
Zdarza się 1;100 000.
Najczęściej występuje w drugim tygodniu życia lub później.
Charakteryzuje się zwyżką bilirubiny bezpośredniej (związanej powyżej) 2 mg/dl.
Towarzyszy jej żółto-zielonkawe zabarwienie skóry, ciemny mocz, jasne stolce, powiększenie wątroby i brak przybytku masy ciała.
Główne przyczyny, bo stanowiące aż 80% wszystkich przypadków cholestazy, to noworodkowe zapalenie wątroby (40%), niedrożność zewnętrznych dróg wątrobowych (30%) i niedobór alfa-1- antytrypsyny (10%).


Cholestaza noworodków-zastój żółci
U noworodka zwyżka bilirubiny związanej ponad 2 mg/dl i utrzymywanie się jej ponad 10 dni, zawsze świadczy o chorobie i powinna spowodować rozpoczęcie poszukiwań przyczyn cholestazy. Okres diagnozowania nie powinien trwać dłużej niż miesiąć.
Badania podstawowe: morfologia z obrazem, retikulocyty, układ krzepnięcia, enzymy wątroby, bilirubina i jej frakcje, proteinogram.
Badania swoiste: testy serologiczne u dziecka i matki, alfa-1-antytrypsyna, bakteriologia krwi, moczu, płynu mózgowo-rdzeniowego, substancje redukujące w moczu, TSH i T4, aminokwasy i kwasy żółciowe w surowicy, chlorki w pocie, alfa-fetoproteina, USG brzucha i inne.
Bioptat wątroby poddany badaniu hist-pat pomaga odróżnić noworodkowe zapalenie wątroby od niedrożności zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
Cholestaza noworodków-zastój żółci
Leczenie:
Jeśli to możliwe unika się żywienia paraenteralnego, stosuje się diety eliminacyjne, substytucję enzymami trzustki, antybiotykoterapię.
Dietę uzupełnia się długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi, witaminami, pierwiastkami śladowymi, aminokwasami rozgałęzionymi.
Stosuje się leki żółciopędne i osłaniające komórkę wątroby, kortykoterapię.
W chorobach infekcyjnych i wymagających leczenia zabiegowego- leczenie przyczynowe.
Stosowanie luminalu i cholestyraminy celem zwiększenia przepływu żółci jest źle tolerowane (wymioty, wzdęcie brzucha, zaburzenia elektrolitowe, niedrożność jelit).
Cholestaza noworodków-zastój żółci
U dzieci z cholestazą wewnątrzwątrobową typu rodzinnego, choroba postępuje w kierunku marskości żółciowej i u większości z wykonanym zespoleniem wątrobowo-wrotno-jelitowym jedynym leczeniem jest przeszczep wątroby.
Encefalopatia bilirubinowa- kernicterus
Jest to uszkodzenie OUN noworodka przez bilirubinę nagromadzoną w tkance mózgu, manifestujące się zespołem objawów neurologicznych.
Ciężka postać encefalopatii bilirubinowej ujawnia się już w 3-4 dobie życia osłabieniem odruch Moro, obniżonym napięciem mięśniowym, sennością, nadwrażliwością na bodźce, niechęcią do ssania. Mogą wystąpić gorączka, wymioty, krzyk mózgowy, drgawki, oczopląs.
Z tej grupy noworodków do końca pierwszego tygodnia umiera około 50%.
Encefalopatia bilirubinowa- kernicterus
U pozostałych przy życiu, obserwuje się częściowo lub całkowitą normalizację napięcia mięśniowego.
Przy zmienionej przepuszczalności błon komórkowych, np. kwasicy, niedotlenieniu, bilirubina przedostaje się do wnętrza komórki i zaburza czynność organelli, zwłaszcza mitochondriów. Dochodzi do wysycenia bilirubiną struktur mózgowych- głównie jąder podstawy mózgu, rzadziej tkanki półkul mózgu i móżdżku oraz jąder opuszki.
Encefalopatia bilirubinowa- kernicterus
Do czynników ryzyka encefalopatii bilirubinowej zalicza się:
Zmianę przepuszczalności bariery krew-mózg (niedotlenienie, kwasica, oziębienie, zakażenie, niedojrzałość ustroju),
Wzrost przepływu mózgowego np. hiperkapnii,
Leki odszczepiające bilirubinę od albumin (aspiryna, ampicilina),


Encefalopatia bilirubinowa- kernicterus
Zapobieganie encefalopatii bilirubinowej polega na niedopuszczeniu do hiperbilirubinemii przez:
Obniżenie jej poziomu- fototerapia, transfuzja wymienna krwi,
Leczenie farmakologiczne- albuminy, luminal.