Pielęgnacja i Rehabilitacja po zawale serca

Budowa i położenie serca
Serce człowieka jest położone w centralnej części klatki piersiowej, przesunięte nieco w lewo od środka. W niezwykle rzadkich przypadkach jest położone po stronie prawej. Serce ma kształt stożka i jest wielkości pięści mężczyzny. Zbudowane z tkanki mięśniowej, na zewnątrz znajduje się błona otaczająca osierdzie. W przekroju serca można zobaczyć jego cztery jamy - dwie mniejsze: przedsionek prawy i lewy, oraz dwie większe: lewą i prawą komorę . W warunkach prawidłowych nie powinno być połączenia pomiędzy ,,prawym" i ,, Iewym „ sercem. Obie części serca przedzielone są przegrodami: Między-przedsionkową i między-komorową. Lewa część serca, szczególnie lewa komora, jest zasadniczo większa ma grubsze ściany. Lewa komora łączy się z tętnicą główną, aortą, prawa - z pniem płucnym, rozdzielającym się na dwie tętnice płucne - prawą i lewą. Do prawego przedsionka uchodzą żyły główne: górna i dolna, a do lewego - żyły płucne. Krew płynie z lewej komory do aorty, a poprzez aortę i wiele innych mniejszych tętnic dociera do całego organizmu, dostarczając tlen i substancje odżywcze. Po oddaniu tlenu krew powraca do serca licznymi żyłami, łączącymi się ostatecznie z dwoma żyłami głównymi uchodzącymi do prawego przedsionka, następnie przedostaje się do prawej komory, z której tętnicami płucnymi dociera do płuc. W płucach krew oddaje dwutlenek węgla i pobiera tlen. Krew bogata w tIen powraca do serca żyłami płucnymi do lewego przedsionka i dalej przedostaje się do lewej komory. W celu zabezpieczenia przed przepływem krwi w niewłaściwym kierunku, pomiędzy lewym przedsionkiem a lewą komorą znajduje się zastawka dwudzielna tzw. mitralna pomiędzy lewą komorą a aortą - zastawka aortalna, z kolei prawy przedsionek i prawą komorę łączy i dzieli zastawka trójdzielna. Zastawka płucna ma mniejsze znaczenie. Serce posiada swoje własne naczynia krwionośne, które doprowadzają do mięśnia krew. Oplatają serce jak korona lub wieniec, dlatego tętnice i żyły własne serca nazywane są po polsku "wieńcowymi", natomiast po łacinie tętnica wieńcowa to arteria coronaria. Dwie tętnice wieńcowe, odchodzą bezpośrednio od aorty. Są to prawa zasadniczo mniejsza PTW i lewa tętnica wieńcowa zazwyczaj ona Dominuje ; LTW. Pierwszy odcinek LTW nazywany jest główną lewą tętnicą wieńcową GLTW albo pniem LTW. Jego zwężenie może upośledzać dopływ tlenu do prawie całej lewej części serca, dlatego GLTW jest zawsze wnikliwie oceniana, a w razie stwierdzenia istotnej zmiany pnia uważa się to za sytuację alarmującą; wymagającą interwencji chirurgicznej. Dalej GLTW rozgałęzia się na: gałąź przednią zstępującą (GPZ), nazywaną "tętnicą wdów", ponieważ jej gwałtowne zamknięcie może spowodować zawał serca w bardzo niebezpiecznym miejscu, kończący się często zgonem, oraz gałąź okalającą (GO), zaopatrującą w krew przede wszystkim boczną ścianę serca. Są to najważniejsze tętnice wieńcowe. Funkcjonowanie układu krążenia Serce przez całe życie człowieka pracuje nieprzerwanie. Prawidłowe funkcjonowanie układu krążenia jest możliwe dzięki istnieniu dwóch obiegów krwi: dużego, czyli systemowego, i małego płucnego Krew po oddaniu tlenu i pobraniu dwutlenku węgla w poszczególnych częściach całego organizmu, spływa układem żylnym do prawego przedsionka, następnie przedostaje się do prawej komory. Z prawej części serca krew uboga w tlen, a bogata w dwutlenek węgla, płynie do krążenia płucnego ,,mały układ krążenia", gdzie pobiera brakujący tlen i uwalnia się z nadmiaru dwutlenku węgla. Wysycona tlenem krew powraca żyłami płucnymi do części lewej serca lewy przedsionek, następnie lewa komora a stamtąd do aorty,, duży układ krążenia", z której kolejno przepływa przez większe i mniejsze tętnice do poszczególnych narządów. Z narządów, po oddaniu tlenu i pobraniu dwutlenku węgla, powraca do prawej części serca. W ten sposób obieg krwi w organizmie się zamyka i jednocześnie rozpoczyna na nowo, ponieważ w warunkach prawidłowych krew krąży bez przerwy, co zapewnia nieustanna praca serca. Pracuje ono we własnym rytmie polegającym na następujących kolejno po sobie skurczach i rozkurczach. W rozkurczu komory serca wypełniają się krwią, a w skurczu - opróżniają. Przedsionki napełniają krwią komory, a następnie otrzymują nową jej porcję z żył. Natomiast komory tłoczą krew do naczyń tętniczych od nich odchodzących, aby następnie ponownie napełnić się krwi, ą pochodzącą z przedsionków. Kolejno następujące po sobie wydarzenia tworzą cykl serca. Każdemu takiemu cyklowi odpowiada wyczuwalna nad tętnicą na przedramieniu, tuż nad przegubem ręki, na szyi lub w innych miejscach - fala tętna. Serce posiada swój własny elektryczny układ sterowniczy, układ bodżco-przewodzący, który umożliwia jego rytmiczną pracę. Główny "rozrusznik" serca stanowi węzeł zatokowy, od którego impulsy są przenoszone poprzez układ przewodzący do przedsionków i komór Węzeł zatokowy pracuje z częstością około 70 impulsów/min. Częstość skurczów serca, które można wyczuć w postaci fali tętna, zmienia się pod wpływem czynników zewnętrznych. Na przykład przyspiesza się podczas emocji, wysiłku fizycznego lub gorączki, po wypiciu mocnej herbaty lub kawy, a także po wypaleniu papierosa. Natomiast zwalnia się po zastosowaniu niektórych leków , jest wolniejsza u osób regularnie uprawiających sporty może zwalniać się w sytuacji nieprawidłowego funkcjonowania układu badźco-twórczego i przewodzącego serca, np. blok przedsionkowo-komorowy całkowity lub częściowy. W warunkach prawidłowych zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen jest całkowicie zaspokajane przez mechanizmy własnej autoregulacji krążenia wieńcowego. Podaż tlenu zależy od przepływu wieńcowego i różnicy w stężeniu tlenu w krwi tętniczej i żylnej. Znamy cztery główne czynniki decydujące o zapotrzebowaniu mięśnia sercowego na tlen: częstość rytmu serca, stan kurczliwości mięśnia, ciśnienie w lewej komorze oraz objętość komory, które zmieniają się pod wpływem obciążenia fizycznego lub emocjonalnego. Czynniki ryzyka Miażdżyca powoduje zwężenie światła tętnicy wieńcowej, która doprowadza krew zawierającą tlen do określonego obszaru mięśnia sercowego. Wśród czynników przyspieszających rozwój miażdżycy największe znaczenie mają : palenie tytoniu, podwyższony poziom cholesterolu i nadciśnienie tętnicze. Mniej obciążające są: mała aktywność fizyczna, otyłość, stres emocjonalny, płeć męska, stosowanie doustnej antykoncepcji u kobiet, zaawansowany wiek i obciążenia rodzinne Większość tych czynników może być modyfikowana przez zmianę trybu życia lub odpowiednie leczenie.

Ostry zespół wieńcowy - zawał serca
Niedostateczna podaż tlenu i substratów energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania mięśnia sercowego wywołuje zespół objawów, które nazywamy chorobą
niedokrwienną serca. Najczęstszą przyczyną tych objawów są zmiany miażdżycowe,
zwężające tętnice wieńcowe - mówimy wówczas o chorobie wieńcowej.

Chorzy z OZW stanowią zróżnicowaną grupę. Są wśród nich zarówno osoby z niestabilną
chorobą wieńcową i odwracalnym uszkodzeniem mięśnia sercowego, jak i te, u których doszło
do nieodwracalnego uszkodzenia - zawału serca różniącego się obszarem martwicy.
Z tego powodu powstało wiele podziałów OZW w zależności od przyjętych kryteriów oceny:
obrazu klinicznego, EKG czy markerów biochemicznych martwicy mięśnia sercowego.
Ostre zespoły wieńcowe dzielimy na:
. niestabilną chorobę wieńcową,
. zawał serca podwsierdziowy (zawał bez załamka Q),
. zawał serca pełnościenny (zawał z załamkiem Q),
. nagły zgon sercowy.
Zmiany charakterystyczne dla ostrych zespołów wieńcowych w zależności od EKG ;
- bez przetrwałego uniesienia ST- obniżenie ST lub zmiany kształtów załamka T
OZW z przejściowym uniesieniem ST
OZW z obniżeniem ST
OZW z odwróceniem załamków T
OZW z pseudo normalizacją T
OZW ze spłaszczeniem T
OZW bez zmian w EKG
- z przetrwałym uniesieniem ST - nowe uniesienie odcinka ST w punkcie J powyżej 0,2 mV
w odprowadzeniach V1-V3 lub powyżej 0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach

Definicja zawału serca
- za zawał uznaje się każdą martwicę mięśnia sercowego niezależnie
od rozmiarów spowodowaną niedokrwieniem, podstawowym kryterium oceny martwicy jest
zaś wzrost tropanin lub CK-MB
Pacjent, który uwolnił markery martwicy; troponina, (Tp+) - dodatni test troponinowy pozwalający
potwierdzić enzymatyczne rozpoznanie zawału serca ,CPK, CK-MB, (CK-MB+) - dodatni test
oparty na pomiarze izoenzymu kinazy kreatynowej pozwalający potwierdzić enzymatyczne
rozpoznanie zawału serca, ale powyżej 3-krotnego wzrostu frakcji CK-MB ponad górną granicę
normy, spełniają kryteria zawału serca.
Od chwili otrzymania wyników oznaczeń biochemicznych rozstrzygamy, czy mamy do
czynienia z zawałem serca, czy z niestabilną chorobą wieńcową.
Klasyfikacja ostrych zespołów wieńcowych w zależności od wstępnego EKG i oznaczeń
biochemicznych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego;
1 u chorych bez przetrwałego uniesienia ST w EKG rozpoznaje się ostatecznie na
podstawie wyniku oznaczenia markerów sercowych niestabilną chorobę wieńcową
(unstable angina, UA) lub zawał serca bez uniesienia ST
(Non-ST-elevation-myocardial infarction, NSTEMI)
2 u chorych z przetrwałym uniesieniem odcinka ST rozpoznaje się ostatecznie zawał
serca z uniesieniem ST (ST-elevation-myocardial infarction, STEMI).

Kryteria rozpoznania świeżego zawału serca,- zawał w fazie ewolucji lub niedawno przebyty
Zawał rozpoznajemy, gdy mamy do czynienia z typowymi zmianami stężeń biochemicznych
wskaźników martwicy miokardium: wzrostem i stopniowym spadkiem (troponiny) lub szybkim
wzrostem i spadkiem (CK.MB) współistniejącymi przynajmniej z jednym z poniżej
wymienionych objawów ;
. podmiotowe objawy dolegliwości wieńcowych,- występują u pacjenta typowe
dolegliwości bólowe w klatce piersiowej mogą promieniować do innych części ciała
t.j. żuchwa bark, ramie, lewa górna kończyna, jama brzuszna, itp. lub ich bez bó!owe
ekwiwalenty, np. pobudzenie autonomicznego układu nerwowego - zlewne poty,
nudności, wymioty - a także zaburzenia świadomości, omdlenia, duszności itp.
. pojawienie się w EKG patologicznego załamka Q,
. zmiany o charakterze niedokrwiennym w EKG (uniesienie, obniżenie odcinka ST),
. zabieg na tętnicach wieńcowych angioplastyka wieńcowa lub operacja
kardiochirurgiczna.
Wczesny okres każdego zawału serca jest uważany za stan bezpośredniego zagrożenia życia,
dlatego chorzy z zawałem serca powinni być leczeni w szpitalu, w ośrodku intensywnej terapii!

U niektórych chorych przebieg zawału serca jest nietypowy. Może się on ujawnić pod postacią:
1. nagłego zgonu sercowego - następuje w ciągu pierwszych minut, a nawet sekund od
początku bólu zawałowego;
2. obrzęku płuc - charakteryzuje się chrapliwym, świszczącym oddechem, odgłosami jakby
,,bulgotania" w płucach, niekiedy tak głośnymi, że dają się słyszeć bez słuchawki lekarskiej;
3. wstrząsu - kontakt z chorym może być utrudniony, nie odpowiada on na pytania, ma skórę
szaro-siną lub blad, zimną i spoconą, nie można wyczuć fali tętna, a ciśnienie tętnicze, jeżeli
można je zmierzyć, jest bardzo niskie;

4. zaburzeń rytmu serca - jeżeli są groźne, mogą dawać zawroty głowy, mroczki przed oczami,
a nawet utratę przytomności lub nagły zgon;
5. niewydolności serca - we wczesnym okresie zawału najczęściej występuje niewydolność lewej
komory serca, która może się objawiać obrzękiem płuc w okresie późniejszym mogą wystąpić
obrzęki kończyn dolnych, powiększenie wątroby lub - w zaawansowanej niewydolności serca
- płyn w jamie brzusznej (wodobrzusze);
6. zaburzeń brzusznych - bóle brzucha, najczęściej w nadbrzuszu, z nudnościami lub wymiotami;
7. zaburzeń mózgowych - różnego rodzaju zaburzenia. świadomości i objawy neurologiczne;
8. bez typowego bólu zawałowego - u około 10% chorych zawałowi serca nie towarzyszą żadne
istotne objawy chorobowe - jest to tak zwany zawał niemy klinicznie.

LECZENIE OSTREGO ZAWAŁU SERCA

Jeżeli ból nie ustępuje po upływie 1-5 minut, oprócz zaprzestania wysiłku i uspokojenia się
należy zażyć podjęzykowo nitroglicerynę w tabletce lub aerozolu, lub sorbonit.
Jeżeli ból trwa dłużej niż 15 minut mimo zastosowania nitrogliceryny lub sorbonitu, należy
podejrzewać zawał serca i wezwać pogotowie ratunkowe!
Leczenie w okresie przed szpitalyrn, w miejscu zachorowania.
l) unieruchomieniu chorego oraz tlenoterapi
2) podaniu. podjęzykowym nitrogliceryny, jeśli nie stwierdza się hipotonii < 90 mm Hg,
bradykardii <50/min lub tachykardii >110/min
3) podaniu doustnym kwasu acetylosalicylowego w dawce 300-500 mg,
4) zapewnieniu dostępu do żyły (wenfIon)
5) zwalczaniu (w razie potrzeby) bólu morfiną w dawce dożylnej 5 mg (ini. 2-3 min),dawkę
można w razie potrzeby powtarzać co 5 min 2-3 razy do ogólnej dawki 20 mg,
6) szybkim przetransportowaniu chorego w pozycji leżącej do szpitala, pod nadzorem lekarskim
z możliwością monitorowania EKG, kontynuowania terapii i wdrożenia w razie potrzeby
zabiegów reanimacyjnych
Leczenie szpitalne.
1) Kontynuacja leczenia rozpoczętego w okresie przed szpitalnym lub jego wdrożenie.
2) Metodą, podstawową leczenia zawału serca jest przywrócenie drożności tętnicy do zawałowej
reperfuzja niedokrwionego mięśnia sercowego, które może zapobiec rozwojowi martwicy
mięśnia sercowego lub przynajmniej znacznie ją ograniczyć i zapobiec powikłaniom
hemodynamicznym i arytmicznym oraz zmniejszyć śmiertelność wewnątrzszpitalną i odległą.
Terapię ,,reperfuzyjną" farmakologiczną tromboliza lub metodami kardiologii inwazyjnej
koronarografia diagnostyczna i angioplastyka wieńcowa PTCA rozpoczynamy od 30 do maks.
90 min, zgodnie z ogólnie obowiązującymi standardami
3) Leczenie przeciw-płytkowe i przeciw-zakrzepowe.
4) Leki beta-adrenolityczne, inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery receptorów AT-l.
5) Azotany i leki hipolipemizujące.
Chory z zawałem serca powinien być hospitalizowany na oddziale intensywnej terapii lub na łóżku
monitorowanym i nadzorowanym oddziału internistycznego lub kardiologicznego przez 1-2 dni.
Należy w tym okresie monitorować w sposób ciągły EKG, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech.
Badamy oczywiście także wskaźniki biochemiczne martwicy mięśnia sercowego i wykonujemy
inne niezbędne badania laboratoryjne.

LECZENIE POWIKŁAŃ OSTREGO ZAWAŁU SERCA

1) Zaburzenia rytmu serca występujące najczęściej w pierwszych 24-48 h zawału
- migotanie komór - VF przerywamy natychmiastową defibrylacją elektryczną serca. W celu
zabezpieczenia chorego przed nawrotami VF stosujemy lidokainę w' bolusie dożylnym
lub amiodaron, Bretylium tosilate lub prokain amid.
- częstoskurczu komorowym - VT powikłanym hemodynamicznie (wstrząs, obrzęk płuc,
dusznica bolesna) leczeniem z wyboru jest kardiowersja elektryczna serca, w pozostałych
przypadkach VT można przerwać lidokainą, amiodaronem lub prokainamidem.
- migotanie przedsionków, jeśli nie ustępuje samoistnie lub przebiega z tachyarytmią, mimo
stosowania leków beta-adrenolitycznych, można skutecznie leczyć sotalolem lub
amiodaronem lub kardiowersją elektryczną.
- w zespole nerwu błędnego (bradykardia < 50/min, hipotonia) leczenie rozpoczynamy od
dożylnego podania atropiny w małej dawce (0,5 mg), stopniowo zwiększanej do ogółem 2mg.
- bloku przedsionkowo-komorowego II - III stopnia, stosujemy czasową, wewnątrz-sercową
stymulację elektryczną serca.
- w blokach śródkomorowych dwuwiązkowych wskazana jest prewencyjna czasowa stymulacja.
2) Powikłania hemodynamiczne (wstrząs kardiogenny, obrzęk płuc) leczymy farmakologicznie,
obok farmakoterapii, pierwszoplanowe znaczenie ma kontrapulsacja wewnątrzaortalna
(intra aortic baloon pumping - IABP) i szybka reperfuzja mięśnia sercowego metodą inwazyjną
w trybie pilnym PTCA lub nawet w części przypadków CABG, jeżeli wstrząs trwa < 12 h,
a czas od początku zawału jest krótszy od 36 h.
3) Ostra niedomykalność zastawki dwudzielnej, ostry tętniak lewej komory lub pęknięcie
przegrody międzykomorowej najczęściej wymagają pilnego leczenia kardiochirurgicznego.
Pęknięcie serca i jego tamponada wymagają pilnego odbarczenia worka osierdziowego i leczenia
kardiochirurgicznego.
4) Powikłania zatorowo-zakrzepowe leczymy heparyną, a następnie, zależnie od przebiegu
choroby, stosujemy przez 2-3 miesiące (lub dłużej) doustne leki przeciwkrzepliwe
( np. acenokumaroI), dążąc do utrzymania wskaźnika protrombiny INR w granicach 2,0-3,0.
5) nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór lub rzadziej asystolii,
które wymaga postępowania reanimacyjnego.

Rola Pielęgniarki

Chory z zawałem mięśnia sercowego wymaga profesjonalnej stałej opieki pielęgniarskiej.
Najczęściej pacjent nie miał wcześniej kontaktu ze służbą zdrowia, jest w silnym stresie sytuacyjnym, dlatego znaczna część opieki spoczywa na personelu pielęgniarskim.

Pielęgniarka pracująca przy takich chorych powinna przez cały czas mieć na uwadze to co dzieje się aktualnie z chorym pod względem jego stanu fizycznego i emocjonalnego, tylko w tedy może ona określić możliwości pomocy, zapobiec ewentualnym powikłaniom.
Pielęgniarka jest tą osobą w zespole leczącym, która obserwując pacjenta przez całą dobę, zauważa każdą zmianę w stanie chorego.
Dzięki odpowiedniemu przygotowaniu wie, jakie postępowanie należy wdrożyć i w którym momencie zawiadomić lekarza o zmianie stanu pacjenta.

Przy planowaniu opieki pielęgniarskiej konieczne jest staranne poznanie stanu pacjenta i sumienne prowadzenie jego dokumentacji medycznej, od pielęgniarki wymaga się podstawowych umiejętności redukowania niepokoju i lęku.
Ważne jest również udzielenie pacjentowi w odpowiedni sposób informacji zapewnienie mu poczucia bezpieczeństwa.
Informacja powinna być przekazana językiem zrozumiałym dla chorego a terminy medyczne wyjaśnione.
Proces pielęgnowania w tej grupie chorych oznacza stałe działanie w celu poprawy stanu zdrowia i zaspokojenie potrzeb chorego w czasie hospitalizacji
Podstawową zasadą pielęgniarską jest traktowanie każdego pacjenta w sposób indywidualny.

Pielęgnacja pacjentów po zawale serca

Problem cel opieki plan opieki uzasadnienie
Pielęgnacyjny

Obserwacja tętna zapewnienie obserwacja wyglądu wnikliwa obserwacja jest
I ciśnienia krwi bezpieczeństwa i zachowania chorego podstawą wcześnie podjętej
Interwencji leczniczej

Ból za mostkiem zmniejszenie bólu - zapewnienie wygodnej - poprawa utlenowania
pozycji mięśnia sercowego
- podanie tlenu
- ograniczenie wysiłku
- zapewnienie ciszy, - działania te zmniejszają
spokoju, warunków do niepokój podwyższają próg
snu i wypoczynku bólowy
- podanie leków przeciw-
bólowych na zlecenie
lekarza
- obserwacja reakcji na - szczególnie te silnie
podane leki działające

ból brzucha, zmniejszenie bólu - podanie leków działają- - zmniejszenie niepokoju
nudności, i nudności cych przyczynowo - zmniejszenie wysiłku,
wymioty - leków p/bólowych obciążającego serce
na zlec. lekarza
- uzupełnienie płynów
-zabezpieczenie przed
zachłyśnięciem, oraz
zabrudzeniem
ból promieniujący zmniejszenie bólu - leków p/bólowych - odwrócenie uwagi,
do różnych części na zlec. lekarza ból wzmaga niepokój i
ciała np. żuchwa itp. stres

niepokój zapewnienie - obecność przy chory - zmniejsza niepokój spowodowany poczucia - zapewnienie ciszy - uzyskanie informacji zagrożeniem bezpieczeństwa - uprzedzenie i informo- o wykonanych zabiegach,życia wanie o wykonywanych stosowanym leczeniu zabiegach wyjaśnia wątpliwości

utrudnione zmniejszenie - ułożenie w pozycji - płuca i mięśnie oddecho-
oddychanie duszności ułatwiające oddychanie we nie są uciśnięte, nie
- wysokiej /Fowera/ muszą pokonywać
- pół-wysokiej dodatkowego oporu
- wysokiej z - zmniejsza dopływ krwi
opuszczonymi nogami żylnej do serca, oraz
- zapewnienie prawidło- przekrwienie płuc co wego mikroklimatu Sali zmniejsza duszność
poprzez ; wietrzenie, -ułatwia pacjentowi utrzymanie wilgotności oddychanie chłodne i
powietrza w gr. 50-70% wilgotne powietrze pogłębia utrzymanie tem.18-20 st. oddech, nawilża błony
- zapewnienie luźnej śluzowe bielizny osobistej - nie utrudnia ruchów odd.
- podanie tlenu - tlen poprawia utlenowanie
- obserwacja tętna, RR, krwi, zmniejsza duszności
oddechu - pozwala na wczesne
- obs. zabarwienia wykrycie pojawiającej się skóry (sinica) duszności
- zapewnienie choremu - mała ilość pokarmu niediety lekko strawnej męczy pacjenta

sinica polepszenie - założenie skarpetek nie - ciepło powoduje obwodowa krążenia uciskających kończyny rozszerzenie naczyń obwodowego

obrzęki zapobieganie - zapewnienie choremu - działania te nie nasilają powikłaniom, wygodnego łóżka, czystej upośledzonego krążenia zakażeniu, suchej bielizny które sprzyja obrzękom narastanie - dokładne delikatne - zapobiega odleżynom obrzęków mycie i osuszanie skóry - działania te chronią skórę w miejscu obrzęku, oraz przed wysuszeniem i smarowanie obojętnym uszkodzeniem kremem, miejsc obrzęk- niętnych nie wolno masować i wykonywać w te miejsca iniekcji - kończyny obrzęknięte - zmniejsza obrzęk unieść wyżej - obserwacja i pomiar - pozwala wykryć narastanie obrzęków poprzez obrzęków pacjent powinien kontrolę masy ciała, więcej wody wydalić z pomiarów obrzęków moczem, niż jej wypijać prowadzenie bilansu aby jego masa i obrzęki płynów, oraz dobowej zmniejszyły się zbiórki moczu - zapewnienie diety - dieta ta chroni przed bogato-białkowej narastaniem obrzęków - ubogo sodowej

Zaparcia, wzdęcia zapobieganie - dieta lekkostrawna - regulacja stolców
obstrukcji - ograniczenie stresu - powstrzymywanie się
odbarczenie, związanego z unieruchom- od chęci skorzystania
gazów mieniem z basenu
-zapewnienie odpowiednich warunków do zaspokojenia
- wysiłek związany z potrzeb fizjologicznych parciem zwiększy
- podanie środków farmako- obciążenie układu logicznych regulujących krążenia trawienie
- obserwacja wydaliny - ew. krwawienie
- rurka Hegara - odbarcz jelita z gazów
- toaleta pośladków prowokuje perystaltykę
- pielęgnacja p/odleżynowa - utrzymanie czystych powłok skóry zmniejsza ryzyko odleżyn

Rehabilitacja - chorych po zawale mięśnia sercowego

Definicja rehabilitacji kardiologicznej - według WHO "rehabilitacja jest kompleksowym i skoordynowany stosowaniem środków medycznych, socjalnych, wychowawczych i zawodowych w celu przystosowania chorego do nowego życia i umożliwienia mu uzyskania jak największej sprawności". W przypadku osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego mówi się o kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (KRK).

Celem rehabilitacji pacjenta z przebytym zawałem mięśnia sercowego jest:
-przeciwdziałanie skutkom bezczynności ruchowej
-uzyskanie poprawy wydolności wieńcowej.
-nauka poprawnego oddychania
- wybranych grup mięśniowych
-lekkie ćwiczenia oporowe kończyn dolnych w pozycji leżącej i siedzącej
-relaksacyjno – rozluźniające

Przeciw-wskazaniem do kinezyterapii
Bezwzględnym przeciwwskazaniem są stany bezpośredniego zagrożenia życia oraz niestabilnym
przebiegu chorób układu krążenia. Specjalnego dostosowania lub okresowego zaprzestania
kinezyterapii (zwłaszcza w II i III etapie rehabilitacji) wymagają następujące stany:
- źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze
- ortostatyczny spadek wartości ciśnienia tętniczego ponad 20mm Hg z objawami klinicznymi
- modyfikacja czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca;
- zwiększenie aktywności fizycznej;
- zaprzestanie palenia tytoniu;
- obniżenie wartości ciśnienia tętniczego;
- zmniejszenie masy ciała;
- poprawa profilu lipidowego;
- poprawa metabolizmu węglowodanów;
- zmniejszenie insulino-oporności;
- poprawa czynności śródbłonka;
- zahamowanie rozwoju, a nawet regresja miażdżycy i jej klinicznych konsekwencji;
- poprawa wydolności układu krążeniowo-oddechowego;
- poprawa wydolności narządu ruchu;
- poprawa sprawności psychofizycznej;
- mobilizacja pacjenta do współpracy w procesie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej.

Kinezyterapię rozpoczynamy w 3-4 dobie gdy:
- ustąpi ból zawałowy
- zmniejszy się poziom enzymów sercowych
- obniży się temperatura ciała do 36'C

W usprawnieniu pacjenta z zawałem mięśnia sercowego od 3 doby prowadzimy ćwiczenia:
-oddechowe
-oddechowe wspomagane
-czynne wolne małych grup mięśniowych
-izometryczne - nie poddająca się leczeniu zatokowa tachykardia wynosząca powyżej 1OO/min;
- złośliwe komorowe zaburzenia rytmu serca
- wyzwalane wysiłkiem nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu;
- stały blok przedsionkowo-komorowy III stopnia, jeżeli istotnie upośledza tolerancję wysiłku; ,
- wyzwalane wysiłkiem zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego;
- wywołana wysiłkiem bradykardia;
- zwężenie zastawek znacznego stopnia;
- kardiomiopatia ze zwężeniem drogi odpływu;
- niedokrwienne obniżenie odcinka ST > mm w spoczynkowym badaniu EKG;
- nie wyrównana niewydolność serca;
- ostre stany zapalne i nie wyrównane choroby współistniejące
- powikłania pooperacyjne.

Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej
Przed rozpoczęciem rehabilitacji pacjent powinien być poddany badaniom, które pozwolą ocenić
stopień tolerancji wysiłku układu krążenia oddechowego oraz kostno –stawowo -mięśniowego.
Podstawowe badania ;
- Elektrokardiogram
- Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa
- Badanie spirometryczne i spirograficzne
- Sześciominutowy test marszu
- Echokardiografia
- Pomiary ciśnienia tętniczego krwi - tradycyjny, domowy i całodobowy
- Badanie radiologiczne klatki piersiowej
- Badania laboratoryjne
- Kompleksowa ocena ryzyka zdarzeń sercowych
- Ocena jakości życia

Wskazaniem do przerwania kinezyterapii
Trening należy przerwać w przypadku wystąpienia
- bólu w klatce piersiowej, duszności
- nadmiernego zmęczenia , zawrotów głowy
- uczucia osłabienie,
- przyspieszenia tętna w I etapie o ponad 20/min, w II i III etapie powyżej założonego tętna treningowego)
- zwolnienia tętna,
- braku przyrostu lub obniżenia wartości ciśnienia tętniczego skojarzone z objawami klinicznymi
(dławica, duszność; zmęczenie);
- wzrostu wartości ciśnienia tętniczego: I etap – skurczowego ponad 40mm Hg i/lub rozkurczowego ponad 20mm Hg w stosunku do wyjściowego II i III etap skurczowego powyżej 200mm Hg lub rozkurczowego powyżej 110mm Hg - groźnych zaburzeń rytmu lub przewodzenia;
- obniżenia lub uniesienie odcinka ST o ponad 1mm w porównaniu z zapisem spoczynkowym (dotyczy odprowadzeń bez patologicznego załamka Q).

Etapy rehabilitacji kardiologicznej
W trakcje realizacji KRK wyróżnia się;
okres wczesnej rehabilitacji (etap I – II ), oraz okres późnej rehabilitacji (etap III).

Etap I wczesny .
Pierwszy etap obejmuje rehabilitację szpitalną na oddziale intensywnej opieki medycznej, oddziale pooperacyjnym, oddziale kardiologii, chorób wewnętrznych lub rehabilitacji kardiologicznej. Etap ten kończy się, gdy stan kliniczny chorego umożliwia wypisanie go do domu.
Podstawowym celem I etapu rehabilitacji jest jak najszybsze osiągnięcie przez chorego samodzielności i samowystarczalności w zakresie czynności codziennych oraz przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia.
Etap ten powinna zakończyć próba wysiłkowa, służąca określeniu zasad rehabilitacji w II etapie lub kwalifikacji do dalszej diagnostyki i leczenia (nie dotyczy to pacjentów, u których istnieją bezwzględne przeciwwskazania do wykonania badania wysiłkowego).

Etap II wczesny
Drugi etap rehabilitacji można przeprowadzić w szpitalu, ambulatorium lub domu.

Rehabilitacja szpitalna
Jest realizowana w warunkach stacjonarnych na oddziałach rehabilitacji kardiologicznej lub w
Szpitalach uzdrowiskowych rehabilitacji kardiologicznej.
Stacjonarna forma II etapu rehabilitacji jest konieczna u osób z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-
naczyniowych, z poważnymi chorobami współistniejącymi, u pacjentów mieszkających w złych warunkach
socjalnych i małych odległych miejscowościach.

Rehabilitacja ambulatoryjna wczesna
Prowadzą ją poradnie lub zakłady rehabilitacji kardiologicznej (pożądane zaplecze szpitalne).
Forma t;i może być wykorzystana szczególnie u pacjentów młodszych, z dużych ośrodków miejskich,
prawidłowym przebiegiem I etapu rehabilitacji; może być także kontynuacją formy stacjonarnej, chorych, u
których okres wczesnej rehabilitacji stacjonarnej okazuje się nie wystarczający.


Rehabilitacja wczesna w warunkach domowych
Jest prowadzona pod nadzorem poradni rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej lub lekarza
rodzinnego przeszkolonego w rehabilitacji kardiologicznej.
Czas trwania II etapu rehabilitacji powinien wynosić 4-12 tygodni.

Etap III późny
Etap ten obejmuje późną rehabilitację ambulatoryjną, której celem jest poprawa tolerancji wysiłku,
podtrzymanie dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji oraz zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.
Etap III powinien trwać do końca życia. Może on być organizowany przez poradnie rehabilitacji kardiologicznej,
poradnie kardiologiczne lub lekarzy rodzinnych przeszkolonych w zakresie rehabilitacji kardiologicznej.
Modele ćwiczeń
W rehabilitacji kardiologicznej w zależności od długości hospitalizacji i wyników testów prognostycznych
chorych kwalifikujemy do modeli usprawnienia.

Modele I etapu rehabilitacji
A Niepowikłany przebieg ostrego okresu choroby lub zabiegu operacyjnego
i wczesnego okresu pooperacyjnego
A 1 4-7 dni A 2 7-10 dni

B Powikłany przebieg ostrego okresu choroby lub zabiegu operacyjnego lub wczesnego
okresu pooperacyjnego > 10 dni

Zakres uruchomienia i kinezyterapii w poszczególnych okresach I etapu rehabilitacji

Okres I Okres II Okres III
A1 A2 B A1 A2 B A1 A2 B
Doby Doby Doby Doby Doby Doby Doby Doby Doby
1-2 1-2 1-7 2-4 3-5 8-10 3-7 6-10 >10

Model A - pobyt do 3 tyg. z nie powikłanym przebiegiem zawału. Usprawnienie przebiega szybko.

I okres usprawniania (0-5) dni:
podstawowa grupa ćwiczeń:
-ćwiczenia oddechowe
-ćwiczenia oddechowe pogłębione
-ćwiczenia rozluźniające
Zakres czynności:
-pozycja leżąca i półsiedząca
-obracanie się na boki
-”Basen” w pozycji półsiedzącej w łóżku

II okres usprawnienia (6-10) dni: podstawowa grupa ćwiczenia:
-ćwiczenia oddechowe pogłębione
-ćwiczenia czynne wolne małych grup mięśniowych
-ćwiczenia izometryczne wybranych grup mięśniowych
-ćwiczenia czynne wolne kk. Górnych i dolnych
-ćwiczenia czynne wolne koordynujące
-ćwiczenia rozluźniające
Zakres czynności:
-pozycja dowolna (siad w łóżku)
-samoobsługa w zakresie toalety i spożywania posiłków w poz. siedzącej
-wywożenie chorego na wózku do WC

III okres usprawnienia (11-15) dni:
-jak w okresie II rozszerzona o ćwiczenia oporowe w poz. leżącej i siedzącej
-pionizacja i dawkowany marsz.

Zakres czynności:
-pełna samoobsługa
-toaleta poranna i wieczorna przy umywalce
-spożywanie posiłków przy stoliku
-marsz na krótkim dystansie do WC i łazienki

IV okres usprawnienia (16 dni i więcej) podstawowa grupa ćwiczeń:
-ćwiczenia oddechowe pogłębione
-ćwiczenia czynne wolne kk. Górnych i dolnych
-ćwiczenia czynne wolne, koordynacyjne
-dawkowany marsz
-chodzenie po schodach
Zakres czynności:
-pełne uruchomienie
-spacery stopniowo zwiększone

Model B- pobyt chorego do 6 tyg z cięższym przebiegiem i usprawnienie przebiega wolniej i
adekwatnie do ustępowania powikłań.

I okres usprawnienia (0-7) dni:
-oddechowe
-czynne wolne małych grup mięśniowych
-izometryczne małych grup mięśniowych
-rozluźniające
Zakres aktywności:
-pozycja leżąca
-”basen” w pozycji leżącej lub półsiedzącej w łóżku Egertona

II okres usprawnienia (7-21) dni:
Ćwiczenia obejmują duże grupy mięśniowe, wprowadza się dużą liczbę ćwiczeń koordynacyjnych.
Głównym akcentem są ćwiczenia o charakterze oddechowym.
Podstawowa grupa ćwiczeń:
-oddechowe
-czynne wolne małych grup mięśni
-izometryczne wybranych grup mięśniowych
-oddechowe pogłębione
-czynne wolne kk. górnych i dolnych
-koordynacyjne
-rozluźniające

Zakres aktywności:
-pozycja siedząca lub półsiedząca w łóżku Egertona
-stopniowa samoobsługa w poz. Półsiedzącej w zakresie toalety i spożywania posiłków
-”basen” w poz. Siedzącej
-zmiana poz. Wzdłuż osi długiej ciała

III okres usprawnienia (21-28 dni i więcej):
Podstawowa grupa ćwiczeń:
-oddechowe i czynne wolne
-czynne wolne w poz. Siedzącej
-z dawkowanym oporem kk. Górnych i dolnych
-dawkowany marsz
Zakres aktywności:
-pozycja dowolna
-toaleta w poz. Siedzącej przy umywalce
-spożywanie posiłków przy stoliku
Pierwsza pionizacja chorego ze ścisłą kontrolą ciśnienia i tętna.

IV okres usprawnienia (28 dni i więcej) Podstawowa grupa ćwiczeń:
-wszystkie ćwiczenia jak w III okresie
-dawkowany marsz oraz próba chodzenia po schodach
Zakres czynności:
-pełne uruchomienie chorego
-spacery stopniowo zwiększone

Kontynuacja kinezyterapii w szpitalu jest leczenia sanatoryjne, które utrwala uzyskane wyniki usprawnienia
oraz rozszerza program dotychczasowych ćwiczeń.
Po prawidłowym leczeniu wielu chorych powraca do normalnego życia, a nawet do pracy zawodowej.