Zakażenie układu moczowego w części nieokreślonej
Ilustracja
Klasyfikacje
ICD-10

N39.0

Zakażenie układu moczowego (ZUM) – obecność drobnoustrojów w dowolnej części układu moczowego – cewce moczowej, pęcherzu moczowym, moczowodach bądź nerce[1]. Do objawów infekcji dolnych dróg moczowych należą: bolesna mikcja oraz częstomocz bądź parcie na pęcherz, natomiast objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek dodatkowo obejmują gorączkę i ból brzucha. Jeśli w wyniku zakażenia patogeny przedostaną się do krwiobiegu, wywołując objawy uogólnionej sepsy, mowa jest o urosepsie[2]. U osób starszych i bardzo młodych objawy mogą być niejasne lub niespecyficzne. Najczęstszym patogenem w obu przypadkach jest bakteria Escherichia coli, jednak inne bakterie, wirusy i grzyby mogą również doprowadzić do zakażenia.

Zakażenie układu moczowego częściej dotyka kobiet niż mężczyzn, przy czym połowa kobiet przebyła je przynajmniej raz w życiu. Powszechne są nawroty infekcji. Czynnikami ryzyka są: anatomia kobieca, aktywność seksualna oraz występowanie choroby w rodzinie. Odmiedniczkowe zapalenie nerek, jeżeli ma miejsce, zwykle następuje po zapaleniu pęcherza moczowego, choć może również być wynikiem zakażenia krwi bakteriami. U młodych i zdrowych kobiet diagnozę można postawić wyłącznie na podstawie objawów. U osób z niejasnymi objawami diagnoza może być trudna, ponieważ bakterie mogą być obecne bez infekcji. W skomplikowanych przypadkach lub w razie nieskutecznej terapii pożyteczny może być posiew moczu. Osobom ze skłonnością do nawrotów infekcji mogą zostać przepisane niskie dawki antybiotyków jako środek zapobiegawczy.

W niepowikłanych przypadkach infekcje układu moczowego mogą być w łatwy sposób leczone krótką terapią antybiotykową, mimo iż zwiększa się oporność na wiele antybiotyków wykorzystywanych przy leczeniu tej choroby. W przypadkach powikłanych konieczna może być dłuższa terapia lub dożylne podawanie antybiotyków, a jeśli stan chorego nie poprawi się w ciągu dwóch do trzech dni, konieczna jest dalsza diagnostyka. U kobiet zakażenie układu moczowego jest najczęstszą formą zakażenia bakteryjnego, a u 10% występuje ono co roku.

Klasyfikacja

Istnieje kilka różnych podziałów ZUM, które uwzględniają lokalizację zakażenia, objawy kliniczne, przebieg choroby, obecność wad układu moczowego oraz liczbę epizodów ZUM[3]:

Klasyfikacja na podstawie lokalizacji ZUM

Klasyfikacja z uwzględnieniem czynników ryzyka wystąpienia powikłanego ZUM

  • ZUM proste: (niepowikłane[4]) – bez cech zastoju moczu, wad układu moczowego, innych chorób i z typowymi bakteriami[3][4]. Zakażenia te rzadko prowadzą do powikłań, na ogół nie wymagają szerszej diagnostyki i konsultacji[3][4].
  • ZUM złożone: (powikłane[4]) – rozpoznaje się u osób[2][3][4][5]:
    • z wadami układu moczowego prowadzącymi do zastoju moczu
    • z upośledzeniem ogólnoustrojowych lub miejscowych mechanizmów obronnych
    • z chorobą podstawową zwiększającą ryzyko zakażenia lub utrudniającą prowadzenie skutecznej terapii
    • z zakażeniem przebiegającym z nietypowymi drobnoustrojami

Choć starszy wiek, płeć męska i ciąża również są czynnikami ryzyka, ich obecność nie jest równoznaczna z rozpoznaniem ZUM powikłanego[2].

Klasyfikacja na podstawie przebiegu klinicznego zakażenia

  • typowe ZUM[3][4]:
    • wywołane przez bakterię Escherichia coli
    • poddaje się leczeniu
    • bez zaburzeń wydalania moczu
    • z prawidłową czynnością nerek,
  • atypowe ZUM rozpoznaje się przy stwierdzeniu przynajmniej jednego z poniższych[3][4][6]:

Klasyfikacja na podstawie liczby epizodów ZUM

  • zakażenie jednorazowe[3][4]
  • nawrotowe zakażenie układu moczowego, w tym:
    • przetrwałe zakażenie układu moczowego – ponowny epizod ZUM wywołany tym samym czynnikiem etiologicznym w okresie 10–14 dni od zakończenia leczenia poprzedniego epizodu ZUM[5][7]
    • ponowne zakażenie układu moczowego (reinfekcja) – spowodowane zakażeniem innym drobnoustrojem niż wyizolowany podczas poprzedniego zakażenia (bez względu na czas, jaki upłynął) bądź tym samym drobnoustrojem, ale po upływie 2 tygodni od poprzedniego zakażenia[5][7].

Żeby możliwe było postawienie rozpoznania nawrotowego ZUM, musi być spełnione przynajmniej jedno z poniższych kryteriów[8]:

  • u dorosłych:
    • 2 lub więcej ZUM w ciągu 6 miesięcy
    • 3 i więcej w ciągu 12 miesięcy u dorosłych.
  • U dzieci:
    • co najmniej dwa razy występowało ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek,
    • jeden raz wystąpiło ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek i co najmniej jeden raz zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych
    • co najmniej trzy razy rozpoznano zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych.

Klasyfikacja na podstawie stopnia ciężkości zakażenia

Wyróżnia się 6 stopni ciężkości zakażenia oraz bezobjawowy bakteriomocz, który rozpoznaje się przy obecności jednego lub więcej szczepów bakterii w mianie ≥105 CFU/ml w próbce moczu ze środkowego strumienia lub pobranej przez cewnik u osoby bez podmiotowych i przedmiotowych objawów ZUM[9]. Te stopnie to[2]:

Klasyfikacja ze względu na postać kliniczną

Na podstawie powyższych klasyfikacji stworzono podział na jednorodne klinicznie grupy pacjentów, zaproponowany przez Thomasa Hootona w 2010 roku[5]:

  • młode kobiety z niepowikłanym zapaleniem pęcherza moczowego
  • młode kobiety z nawracającym niepowikłanym zapaleniem pęcherza moczowego
  • młode kobiety z niepowikłanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek
  • kobiety i mężczyźni z ostrym niepowikłanym zapaleniem pęcherza, u których istnieje duże prawdopodobieństwo równoczesnego bezobjawowego zajęcia procesem chorobowym nerek lub stercza
  • kobiety i mężczyźni z powikłanym ZUM
  • kobiety i mężczyźni z bakteriomoczem bezobjawowym

Etiologia

U dzieci czynnikiem etiologicznym są bakterie Gram-ujemne, szczególnie Escherichia coli, która odpowiada za 80–90% pierwszych epizodów zakażeń układu moczowego[10]. U 30% chłopców stwierdza się w moczu Proteus ssp. (najczęściej Proteus mirabilis), fizjologicznie bytującego pod napletkiem. Proteus posiada ureazę, rozkładającą mocznik do amoniaku alkalizującego mocz, co sprzyja tworzeniu kamieni struwitowych. U noworodków częściej niż w innych grupach wiekowych ZUM wywołują Klebsiella. U nastolatków i dorosłych obok Gram-ujemnych bakterii najczęściej spotyka się Staphylococcus saphrophyticus. U dzieci z wadami wrodzonymi albo zaburzeniami czynnościowymi układu moczowego częstsze są patogeny: Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus grupy B. Pseudomonas aeruginosa są szczególnie częstą przyczyną szpitalnych ZUM. Wirusy są rzadkim czynnikiem etiologicznym ZUM dzieci, najczęściej są to adenowirusy. Zakażenia grzybicze mogą być skutkiem antybiotykoterapii, u młodzieży czynnikiem ZUM może być Chlamydia trachomatis.

U dorosłych pałeczka okrężnicy jest przyczyną 80–85% przypadków zakażenia układu moczowego, a Staphylococcus saprophyticus – 5–10%[11]. Rzadko dochodzi do zakażenia wirusowego lub grzybicznego[12]. Innymi bakteriami wywołującymi ZUM są: Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa oraz Enterobacter. Są one jednak rzadko spotykane i zazwyczaj związane z nieprawidłowościami lub cewnikowaniem układu moczowego[13]. Zakażenia układu moczowego wywołane przez Staphylococcus aureus zazwyczaj występują wtórnie bakteriemii[14].

Seks

Wśród młodych kobiet aktywność seksualna jest przyczyną 75–90% przypadków zakażenia dolnych dróg moczowych, a ryzyko infekcji wiąże się z częstotliwością stosunków seksualnych[11]. Zjawisko to otrzymało nazwę „zapalenia pęcherza miodowego miesiąca”, ponieważ ZUM często występowało u młodych mężatek. U kobiet po menopauzie aktywność seksualna nie ma wpływu na ryzyko infekcji układu moczowego. Stosowanie spermicydów niezależnie od częstotliwości stosunków zwiększa ryzyko wystąpienia infekcji układu moczowego[11].

Kobiety są bardziej narażone na infekcje układu moczowego, ponieważ ich cewka moczowa jest zdecydowanie krótsza i znajduje się bliżej odbytu, niż u mężczyzn[15]. W okresie okołomenopauzalnym zmniejsza się poziom estrogenów, co oznacza wzrost ryzyka zakażeń układu moczowego spowodowany utratą ochronnej flory pochwy[15].

Cewnikowanie dróg moczowych

Cewnikowanie dróg moczowych zwiększa ryzyko wystąpienia zakażenia układu moczowego. Ryzyko wystąpienia bakteriomoczu wynosi od trzech do sześciu procent na dzień, a antybiotyki profilaktyczne nie są skuteczne przy zwalczaniu zakażeń objawowych[15]. Ryzyko wystąpienia związanej z cewnikowaniem infekcji może być zmniejszone poprzez cewnikowanie jedynie w przypadkach, w których istnieje taka konieczność, oraz poprzez stosowanie technik aseptycznych przy wprowadzaniu i utrzymywaniu ciągłego odpływu moczu przez cewnik[16][17][18].

Inne

Predyspozycja do zakażeń układu moczowego może być dziedziczna. Inne czynniki ryzyka obejmują cukrzycę[11], nieobrzezanie oraz posiadanie dużego gruczołu krokowego[14]. Czynniki wikłające są niejasne i obejmują istniejące nieprawidłowości anatomiczne, funkcjonalne i metaboliczne. Powikłane zakażenie układu moczowego jest trudniejsze w leczeniu i zwykle wymaga agresywniejszej oceny, terapii i kontroli poszpitalnej[19]. U dzieci zakażenie układu moczowego jest zazwyczaj powiązane z odpływem wstecznym pęcherzowo-moczowodowym (nieprawidłowym cofaniem się moczu z pęcherza moczowego do moczowodów i nerek) i zaparciem[20].

Osoby z uszkodzeniem rdzenia kręgowego są w grupie zwiększonego ryzyka zakażeń układu moczowego, częściowo ze względu przewlekłe stosowanie cewników, a także z powodu dysfunkcji oddawania moczu[21]. Zakażenie układu moczowego jest najczęstszą przyczyną infekcji w tej grupie osób, a także najczęstszą przyczyną hospitalizacji[21]. Stwierdzono nieskuteczność spożywania soku żurawinowego i suplementów żurawinowych przy zapobieganiu i leczeniu tej grupy chorych[22].

Patogeneza

Bakterie wywołujące zakażenie układu moczowego zwykle dostają się do pęcherza poprzez cewkę moczową. Jednak do zakażenia może również dojść poprzez krew lub chłonkę. Przypuszcza się, że bakterie są zwykle przenoszone do cewki moczowej z jelita, przy czym kobiety są bardziej narażone ze względu na budowę anatomiczną. Po dotarciu do pęcherza E. coli są w stanie przywrzeć do ściany pęcherza i uformować biofilm, który opiera się odpowiedzi immunologicznej gospodarza[13].

Czynniki sprzyjające kolonizacji układu moczowego lub zwiększające jej ryzyko:

  • zmiany flory bakteryjnej spowodowane np. antybiotykoterapią
  • cewnikowanie
  • nadmierna kolonizacja bakteryjna ujścia cewki (złe nawyki higieniczne, zaparcia, zanieczyszczanie się, owsica, stany zapalne okolicy krocza, stulejka z zapaleniem żołędzi)
  • wrodzone wady układu moczowego
  • zaleganie moczu w pęcherzu (sprzyjają temu wady wrodzone)
  • zaburzenia czynności pęcherza moczowego
  • odpływy wsteczne
  • zmniejszenie stężenia sekrecyjnego IgA
  • obecność receptorów dla fimbrii P na komórkach uroepitelium
  • obecność receptorów dla uropatogenów na komórkach nabłonka jelit
  • zakażenie uropatogennymi bakteriami w czasie ciąży u matki
  • nawracające zakażenia w dzieciństwie

Epidemiologia

Zakażenia dróg moczowych to najczęściej występujący u kobiet typ zakażeń bakteryjnych[23], nagminnie dotykający kobiety między 16 a 35 rokiem życia. 10% kobiet cierpi na takie infekcje raz w roku, a 60% ogółu kobiet co najmniej raz w życiu[11][13]. Często spotyka się nawroty zakażeń, które u prawie 50% pacjentów powtarzają się w ciągu jednego roku. Zakażenia układu moczowego występują u kobiet cztery razy częściej niż u mężczyzn[13]. Odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje z częstotliwością od 20 do 30 razy niższą[11]. Infekcje układu moczowego to również najczęstsza przyczyna zakażeń szpitalnych – odpowiadają za ok. 40% z nich[24]. Procentowy udział nie wywołujących objawów bakterii w moczu wzrasta z wiekiem – u kobiet w wieku rozrodczym wynosi od 2 do 7%, u kobiet w podeszłym wieku przebywających w domach opieki aż do 50%[15]. Bezobjawowa bakteriuria stanowi od 7 do 10% ZUM u mężczyzn powyżej 75 roku życia[25].

ZUM należą do najczęstszych chorób infekcyjnych wieku dziecięcego. Dotyczą 1% noworodków donoszonych i około 3% wcześniaków. Zakażenia układu moczowego dotykają ok. 10% dzieci[13]. Do 2. roku życia częściej (do 5 razy) chorują chłopcy, potem stosunek ten zmienia się i 8–10 razy częściej zachorowania występują u dziewcząt[10]. Częściej występuje u nieobrzezanych chłopców poniżej trzeciego miesiąca życia[20]. Szacunki częstotliwości wystąpień zakażeń u dzieci różnią się jednak znacznie. W grupie dzieci (od noworodków do dwulatków) z gorączką zakażenie stwierdza się u od 2 do 20% dzieci[20].

W Stanach Zjednoczonych infekcje układu moczowego są co roku przyczyną prawie siedmiu milionów wizyt u lekarza, miliona wizyt na oddziałach ratunkowych oraz stu tysięcy przyjęć do szpitali[13]. Koszty infekcji są zatem znaczne zarówno ze względu na zwolnienia lekarskie z pracy, jak i koszty opieki medycznej[24]. Bezpośrednie koszty leczenia szacuje się dla Stanów Zjednoczonych na 1,6 miliarda dolarów rocznie[24].

Objawy

Mocz może zawierać ropę (stan ten znany jest jako ropomocz), co widać powyżej u osoby z sepsą wywołaną zakażeniem układu moczowego.

Zakażenie dolnych dróg moczowych jest także nazywane zakażeniem pęcherza moczowego. Jego najczęściej spotykanymi objawami są pieczenie przy oddawaniu moczu oraz konieczność częstego oddawania moczu (lub parcie na mocz) przy braku wydzieliny pochwowej i znacznego bólu[11]. Stopień natężenia objawów może być różny, od łagodnych po ostre[14], a u zdrowych kobiet utrzymują się średnio przez okres sześciu dni[23]. Czasami występuje ból nad kością łonową lub w okolicy lędźwiowej. Osoby z zakażeniem górnych dróg moczowych lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek mogą doświadczać bólu brzucha, gorączki, nudności i wymiotów poza klasycznymi objawami infekcji dolnych dróg moczowych[14]. W rzadkich przypadkach może dochodzić do krwiomoczu[13] lub dostrzegalnego ropomoczu[26].

U dzieci

U małych dzieci często jedynym objawem zakażenia układu moczowego (ZUM) może być gorączka. Ze względu na brak bardziej oczywistych objawów wiele stowarzyszeń lekarskich zaleca wykonanie posiewu moczu w przypadku występowania gorączki u dziewczynek do lat dwóch lub nieobrzezanych chłopców poniżej jednego roku. Niemowlęta mogą mieć mały apetyt, wymiotować, dłużej spać oraz wykazywać żółtaczkę. U starszych dzieci może wystąpić nietrzymanie moczu (niekontrolowane wydalanie moczu)[20]. U dzieci, u których zakażenie układu moczowego wiąże się z wysoką temperaturą, stwierdza się zakażenie górnych dróg moczowych[20].

U osób starszych

Objawy zakażenia dróg moczowych często nie występują u osób starszych[25]. Postać choroby może być trudna do zdiagnozowania, a nietrzymanie moczu, zmiana stanu psychicznego lub zmęczenie mogą być jedynymi objawami[14]. W innych przypadkach chorzy zgłaszają się do ośrodka pomocy medycznej z sepsą, zakażenie krwi jest u nich pierwszym objawem[13]. Diagnostyka może być skomplikowana, ponieważ wiele starszych osób cierpi na istniejące uprzednio nietrzymanie moczu lub demencję[25].

Zestawienie objawów

U noworodków
  • nadmierne pourodzeniowe obniżenie masy ciała
  • niechęć do ssania
  • wymioty
  • biegunka
  • drgawki
  • niepokój, płacz
  • hipotonia mięśniowa
  • przedłużająca się żółtaczka
  • sinica
  • meningizm
  • wzdęcie brzucha
U niemowląt
  • zwyżki temperatury ciała o nieznanej przyczynie
  • gorączka (w OOZN)
  • rozdrażnienie, niepokój, senność
  • meningizm
  • stan odwodnienia
  • brak łaknienia
  • brak przyrostów masy ciała
  • skłonność do wymiotów
  • wzdęcia
  • drgawki
  • tężyczka
  • bladość i suchość skóry
  • wyprzenia
  • płacz w czasie mikcji (w zapaleniu pęcherza)
U dzieci starszych
  • zwyżki temperatury
  • wzmożone pragnienie
  • wielomocz
  • brak łaknienia
  • mdłości, wymioty
  • ból brzucha
  • zaparcia
  • drgawki
  • bóle głowy
  • męczliwość
  • opóźnienie wzrastania
U dorosłych

Zapobieganie

Nie potwierdzono wpływu wielu czynników na występowanie zakażenia układu moczowego: stosowania antykoncepcji doustnej lub prezerwatyw, oddawania moczu natychmiast po stosunku, rodzaju noszonej bielizny, stosowania środków higieny osobistej po oddaniu moczu lub defekacji, ani tego, czy osoba zwykle kąpie się, czy bierze prysznic[11]. Podobnie nie ma dowodów na wpływ wstrzymywania moczu, używania tamponów i irygacji[15].

Osobom używającym spermicydów lub diafragmy w ramach antykoncepcji, u których często dochodzi do zakażenia układu moczowego, zaleca się zastosowanie alternatywnych metod zabezpieczenia[13]. Żurawina (sok lub kapsułki) może zmniejszyć częstotliwość występowania infekcji[27][28], jednak nabycie długoterminowej odporności stanowi problem[27] ze względu na zaburzenia żołądkowo-jelitowe występujące u ponad 30% chorych[29]. Przyjmowanie żurawiny dwa razy dziennie może przynosić lepsze efekty od przyjmowania jej jedynie raz dziennie[30]. W 2011 roku probiotyki dopochwowe wymagały dalszych badań w celu ustalenia, czy przynoszą korzyści[13]. Stosowanie prezerwatyw bez spermicydów lub tabletek antykoncepcyjnych nie zwiększa ryzyka zakażenia układu moczowego bez powikłań[31].

Leczenie farmakologiczne

Wydłużona, codzienna terapia antybiotykowa jest skuteczna w przypadku osób cierpiących na nawracające infekcje[11]. Najczęściej stosowanymi lekami są nitrofurantoina i połączenie trimetoprym-sulfametoksazol[13]. Urotropina jest innym środkiem często stosowanym w tym celu, ponieważ pęcherz moczowy o niskim zakwaszeniu produkuje aldehyd mrówkowy, na który nie rozwija się oporność[32]. W przypadku, gdy zakażenie jest powiązane z aktywnością seksualną, zażywanie antybiotyku po odbyciu stosunku może być pożyteczne[13]. Podawany miejscowo (dopochwowo) estrogen zmniejsza częstotliwość nawrotów infekcji u kobiet po menopauzie. W przeciwieństwie do kremów stosowanych miejscowo, zastosowanie estrogenu dopochwowego z pessarium było mniej skuteczne niż niska dawka antybiotyków[33]. W 2011 roku w opracowaniu był szereg szczepionek[13].

U dzieci

Dowody na skuteczność antybiotyków w zapobieganiu zakażeń układu moczowego są niewielkie[34]. Jednak nawracające infekcje układu moczowego są rzadko przyczyną dalszych problemów z nerkami, jeżeli nie stwierdzono istniejących nieprawidłowości nerek; odpowiadają za mniej niż jedną trzecią procenta (0,33%) przypadków przewlekłej niewydolności nerek u dorosłych[35].

Rozpoznanie

Liczne pałeczki (bakterie w kształcie pałeczek, na powyższym mikroskopowym zdjęciu dróg moczowych zdjęciu przypominające czarne fasolki pomiędzy leukocytami). Takie zmiany wskazują na zakażenie układu moczowego.

W typowych przypadkach postawienie diagnozy oraz leczenie odbywają się w oparciu o objawy, bez potwierdzenia testami laboratoryjnymi. W przypadkach powikłanych i budzących wątpliwości warto potwierdzać diagnozę poprzez analizę moczu, w którym sprawdza się poziom azotanów, leukocytów lub esterazy leukocytów. Ujemne wyniki badania moczu w kierunku esterazy leukocytów i azotynów w populacji ogólnej pozwalają wykluczyć zakażenie, natomiast dodatnie wyniki muszą być potwierdzone obecnością objawów klinicznych i posiewem[36]. Badanie mikroskopowe osadu moczu wykrywa w moczu obecność erytrocytów, leukocytów oraz bakterii. Na tych bakteriach można również przeprowadzić testy wrażliwości na antybiotyki, co ułatwia wybór antybiotykoterapii. Takie leczenie poprawia także stan zdrowia kobiet, u których nie stwierdzono obecności kolonii bakteryjnych[11]. Ze względu na mylące objawy i trudności z przeprowadzeniem wiarygodnych testów diagnoza u osób starszych bywa utrudniona[25].

Bakteriomocz znamienny

Objawem nasuwającym podejrzenie zakażenia układu moczowego jest obecność tzw. bakteriomoczu znamiennego[9], czyli odpowiednio wysokiego wzrostu liczby bakterii lub grzybów w ciągu 24–48 godzin[36] od posiewu moczu w ilości 1–10 µL na pożywkę[36]. Stwierdzenie bakteriomoczu znamiennego w odpowiednio wysokim mianie uprawnia do postawienia rozpoznania ZUM[36]. Wartości odcięcia bakteriomoczu znamiennego pozwalające postawić rozpoznanie ZUM są różne w zależności od metody pobierania próbki moczu i stanu klinicznego pacjenta:

  • ≥103 CFU/ml u mężczyzn w moczu pobranym ze środkowego strumienia, przy współistniejących objawach klinicznych[36]
  • ≥103 CFU/ml u kobiety w okresie przedmenopauzalnym z objawami zapalenia pęcherza moczowego w próbce moczu ze środkowego strumienia – rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherza moczowego[36]
  • ≥104 CFU/ml u kobiety z objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OOZN) w próbce moczu ze środkowego strumienia – rozpoznanie niepowikłanego, ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek[36]
  • ≥105 CFU/ml w próbce moczu ze środkowego strumienia – rozpoznanie powikłanego ZUM[36]
  • ≥105 CFU/ml w posiewie moczu pobranym ze środkowego strumienia u kobiet z nawracającymi, objawowymi ZUM – rozpoznanie nawracającego ZUM[36]
  • ≥103 CFU/ml w posiewie moczu pobranego przez świeżo założony cewnik i z objawami klinicznymi u pacjentów cewnikowanych w sposób ciągły lub przerywany[36]

Bakteriomocz bezobjawowy

Bakteriomocz bezobjawowy rozpoznawany jest, gdy pomimo obecności odpowiednio wysokiego miana bakterii w moczu, osoba zakażona nie prezentuje objawów zakażenia. Rozpoznanie bakteriomoczu bezobjawowego można postawić, gdy posiew moczu wykaże[36]:

  • ≥105 CFU/ml u kobiet na podstawie dwóch posiewów moczu pobranego ze środkowego strumienia przy braku objawów klinicznych zakażenia
  • ≥105 CFU/ml u mężczyzn na podstawie jednego posiewu moczu pobranego ze środkowego strumienia przy braku objawów klinicznych zakażenia
  • ≥102 CFU/ml u mężczyzn i kobiet na podstawie posiewu moczu pobranego przez świeżo założony cewnik przy braku objawów klinicznych zakażenia
  • ≥105 CFU/mlu pacjentów cewnikowanych w sposób ciągły lub przerywany przy braku objawów klinicznych zakażenia

Zakażenie u dzieci

Podstawowym badaniem potwierdzającym ZUM jest badanie mikrobiologiczne oraz badanie osadu moczu[37]. Na ZUM wskazuje zwiększona liczba leukocytów w osadzie moczu lub dodatni wynik testu paskowego na obecność esterazy i azotynów u dzieci powyżej 2 roku życia[37]. Stwierdzenie bakteriomoczu znamiennego u niemowląt i dzieci w odpowiednio wysokim mianie także uprawnia do postawienia rozpoznania ZUM[36]:

  • 5x104 CFU/mL w próbce moczu pobranego przez cewnikowanie lub nakłucie nadłonowe pęcherza
  • 5x104 CFU/mL w próbce moczu pobranego przez cewnikowanie lub nakłucie nadłonowe pęcherza z równoczesnym stwierdzeniem ropomoczu u niemowląt i dzieci w wieku 2–24 miesiące
  • ≥105 CFU/ml – posiew moczu pobrany ze środkowego strumienia z objawami ZUM

Preferowaną metodą pobrania moczu na posiew jest czyste pobranie próbki ze środkowego strumienia podczas kontrolowanej mikcji, a u niemowląt i małych dzieci podczas spontanicznej mikcji[37]. Światowa Organizacja Zdrowia odradza stosowanie tzw. „woreczków” do pobierania próbek ze względu na wysokie ryzyko zanieczyszczenia. Niektóre organizacje, np. Amerykańska Akademia Pediatryczna, zalecają USG nerek oraz cystografię mikcyjną dla wszystkich dzieci poniżej dwóch lat przechodzących zakażenie dróg moczowych. Inne organizacje, takie jak National Institute for Clinical Excellence (Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej), zalecają rutynowe stosowanie takich badań tylko u dzieci poniżej szóstego miesiąca lub tych z nietypowymi wynikami innych badań ze względu na brak efektywnych metod leczenia nawet w przypadku stwierdzenia zaburzeń[20].

Rozpoznanie różnicowe

Przyczyną występowania objawów zakażenia u kobiet z zapaleniem szyjki macicy lub zapaleniem pochwy oraz u młodych mężczyzn może być zakażenie bakteriami Chlamydia trachomatis lub Neisseria gonorrhoeae[14][38]. Stan zapalny pochwy może być także wywołany przez drożdżycę[39]. Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego (przewlekły ból pęcherza) to diagnoza możliwa u osób, które wielokrotnie doświadczały objawów zakażenia układu moczowego, ale nie stwierdzono u nich kultur bakteryjnych oraz polepszenia stanu zdrowia po zastosowaniu antybiotyków[40]. Zapalenie gruczołu krokowego także należy brać pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym[41].

Kryteria fińskie

  1. temperatura ciała >38 °C
  2. OB > 30 w 1. godzinie
  3. CRP > 20
  4. nieprawidłowy ciężar właściwy moczu z rannej próbki
  5. dodatni objaw Goldflama (u dzieci starszych)

Leczenie

Podstawową metodą leczenia jest zastosowanie antybiotyków lub chemioterapeutyków. Fenazopirydyna to lek zapisywany czasem w kilku pierwszych dniach infekcji oprócz antybiotyku, zmniejszający uczucie pieczenia i parcia na pęcherz odczuwanego czasem przy zakażeniu pęcherza[42]. Lek ten nie jest zapisywany rutynowo ze względu na możliwość działań niepożądanych, zwłaszcza na podwyższone ryzyko wystąpienia methemoglobinemii (podwyższonego poziomu methemoglobiny we krwi)[43]. Paracetamol stosuje się w zwalczaniu gorączki[44].

Kobiety, u których często występuje niepowikłane zakażenie dolnych dróg moczowych, mogą dla zwalczenia objawów stosować własne domowe sposoby leczenia, i skontaktować się z lekarzem jedynie, jeśli zastosowana terapia nie przyniesie rezultatów[11].

Zakażenie dolnych dróg moczowych

Zakażenie dolnych dróg moczowych rozpoznaje się jedynie na podstawie objawów[11]. Antybiotyki lub chemioterapeutyki doustne, np. trimetoprim/sulfamethoksazol (TMP/SMX, biseptol, kotrimoksazol), cefalosporyny, nitrofurantoina lub fluorochinolony mają jednakową skuteczność i znacznie skracają czas zdrowienia[45]. Zazwyczaj wystarcza trzydniowe leczenie trimetoprimem, biseptolem lub fluorochinolonem, bądź też 5–7-dniowe leczenie nitrofurantoiną[11][46]. Przy zastosowaniu leków objawy powinny zacząć ustępować w ciągu 36 godzin[23]. Około 50% chorych zdrowieje bez leczenia w ciągu kilku dni lub tygodni[11]. Infectious Diseases Society of America (Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych) nie zaleca korzystania z fluorochinolonów jako pierwszego sposobu leczenia – istnieje bowiem możliwość uzyskania przez bakterie oporności na chemioterapeutyki tej grupy[46]. Pomimo takich zaleceń niektóre szczepy bakterii zyskały oporność ze względu na szeroki zakres stosowania wyżej wymienionych leków[11] Sam trimetoprim uważa się w niektórych krajach za wystarczający odpowiednik TMP/SMX[46]. W prostych przypadkach zakażenia układu moczowego dzieci często pozytywnie reagują na trzydniowe podawanie antybiotyków[47].

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Odmiedniczkowe zapalenie nerek wymaga bardziej agresywnych sposobów leczenia niż typowa infekcja pęcherza – stosuje się dłuższe cykle antybiotyków lub podaje się je dożylnie[48]. W regionach, gdzie oporność bakterii na antybiotyki nie przekracza 10%, zazwyczaj przez siedem dni stosuje się doustnie fluorochinolon cyprofloksacynę[48]. W przypadku oporności lokalnej wyższej niż 10% najczęściej przepisuje się dożylną dawkę ceftriaksonu[48]. Pacjentów, u których występują poważniejsze objawy, trzeba czasem przyjąć do szpitala i kontynuować terapię antybiotykami[48]. Jeżeli objawy nie zaczynają ustępować po pierwszych dwóch lub trzech dniach leczenia, trzeba rozważyć prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, na przykład niedrożności dróg moczowych wywołanej kamieniami nerkowymi[14][48].

Leczenie ZUM u dzieci
Postać Leki pierwszego rzutu
Zakażenie dolnego odcinka: Kotrimoksazol 24–36 mg/kg 2×dziennie p.o.
Kwas nalidyksowy 60 mg/kg m.c. 3×dziennie p.o.
Odmiedniczkowe ostre zapalenie nerek Ampicylina
Amoksycylina
Amoksycylina + kwas klawulanowy
Unasyn
Urosepsa (bakterie Gram-ujemne) Cefalosporyna III generacji + aminoglikozy lub augmentyna
Penicylina + aminoglikozyd
Leczenie ZUM u dorosłych
Postać Leki pierwszego rzutu Leki drugiego rzutu
Niepowikłane zapalenie pęcherza Trimetoprim
Kotrimoksazol
Ciprofloksacyna		 Amoksycylina + kwas klawulanowy
Nitrofurantoina
Amoksycylina
Fosfomycyna
Nawracające zapalenie pęcherza moczowego Trimetoprim
Kotrimoksazol
Ciprofloksacyna		 Amoksycylina + kwas klawulanowy
Nitrofurantoina
Amoksycylina
Fosfomycyna
Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zaplenie nerek Na podstawie posiewu moczu Kotrimoksazol
Amoksycylina + kwas klawulanowy
Powikłane ZUM Ciprofloksacyna
Dawkowanie leków w ZUM u dorosłych
Lek Dawka Droga
podania		 Uwagi
Amikacyna do 15 mg/kg co 24 h i.v.
Amoksycylina 500 mg co 8-12 h
1000 mg co 12 h		 p.o.
Amoksycylina + kwas klawulanowy 500 mg co 8-12
1000 mg co 8 h		 p.o.
i.v.		 Dawki w przeliczeniu na amoksyclinę
Cefazolina 500–1000 mg co 8 h iv.
Cefotaksym 1000–2000 mg co 8-12 h i.v.
Ceftazydym 250–500 mg co 12 h i.v.
Ceftriakson 1000–2000 mg co 24 h
Aksetyl cefuroksymu 125–250 mg co 12 h p.o.
Cefadroksyl 1000 mg co 12 h p.o.
Cefepim 500–1000 mg co 12 h i.v.
Cyprofloksacyna 250–500 mg co 12 h
250–400 mg co 12 h		 p.o.
i.v.
Gentamycyna 160 mg co 24 h i.v. W zakażeniach powikłanych większe dawki
Nitrofurantoina 50–100 mg/d p.o.
Imipenem 250–500 mg co 6 h i.v.
Meropenem 500–1000 mg co 12 h p.o.
Norfloksacyna 400 mg co 12 h p.o.
Trimetoprim 100 mg co 12 h p.o.
Kotrimoksazol 480–900 mg co 12 h p.o./i.v.

Infekcja podczas ciąży

Zakażenie układu moczowego to schorzenie szczególnie niepokojące u kobiet w ciąży ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia infekcji nerek. Podczas ciąży wysoki poziom progesteronu rozluźnia mięśnie moczowodów i pęcherza, co zwiększa ryzyko refluksu moczowego – mocz zawraca z powrotem do nerek. U kobiet w ciąży nie podnosi się ryzyko wystąpienia bezobjawowego bakteriomoczu, ale jeżeli bakteriomocz już wystąpi, ryzyko infekcji nerek wynosi od 25 do 40%[15]. Dlatego leczenie zalecane jest nawet, gdy nie występują objawy, a zakażenie wykazano metodami laboratoryjnymi. Cefaleksyna lub nitrofurantoina to najczęściej stosowane leki uważane za bezpieczne dla kobiet w ciąży[49]. Infekcja nerek podczas ciąży może zakończyć się przedwczesnym porodem lub stanem przedrzucawkowym[15]. Jest to stan łączący stanem nadciśnienie tętnicze z białkomoczem w ciąży, którego powikłania obejmują niewydolność nerek, DIC, małopłytkowość, może rozwinąć się stan rzucawkowy, której objawem są drgawki[50].

Profilaktyka niefarmakologiczna

  • wprowadzenie właściwych nawyków higienicznych
  • zwalczanie zaparć
  • leczenie owsicy
  • leczenie stanów zapalnych krocza, pochwy
  • regularne, częste mikcje
  • zapewnienie odpowiedniej podaży płynów

Powikłania

  • ropień korowo-rdzeniowy nerki
  • mnogie ropnie kory nerek
  • ropień okołonerkowy
  • zgorzelinowe odmiedniczkowe zapalenie nerki
  • martwica brodawek nerkowych
  • roponercze
  • przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
  • niewydolność nerek
  • urosepsa
  • żółtakoziarniniakowe zapalenie nerek
  • nadciśnienie tętnicze: jest najczęstszym powikłaniem nawracających ZUM górnych dróg moczowych u dzieci.
  • nefropatia refluksowa

Historia

Opisy zakażeń układu moczowego powstawały już w czasach starożytnych. Pierwszy zachowany opis znajduje się w Papirusie Ebersa datowanym na ok. 1550 r. p.n.e.[51] Egipcjanie opisywali zakażenia jako „gorąco wypływające z pęcherza”[52]. Dopiero w latach 30. XX w. rozwój i wzrost dostępności antybiotyków umożliwił skuteczne leczenie. Wcześniej zalecano okłady z ziół, upuszczanie krwi oraz odpoczynek[51].

Przypisy

  1. ↑ Cw Tan, Mp Chlebicki, Urinary tract infections in adults, „Singapore Medical Journal”, 57 (09), 2016, s. 485–490, DOI: 10.11622/smedj.2016153, PMID: 27662890, PMCID: PMC5027397 [dostęp 2020-06-10].
  2. 1 2 3 4 5 6 M. Grabe i inni, Guidelines on Urological Infections, 2013, ISBN 978-94-92671-04-2 [dostęp 2020-06-10].
  3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jerzy R. Kowalczyk i inni, Pediatria : wybrane zagadnienia : nefrologia, hematologia, onkologia, gastroenterologia, endokrynologia, Jerzy R. Kowalczyk (red.), wyd. 2 zm., Lublin: Uniwersytet Medyczny w Lublinie, 2014, ISBN 978-83-62606-61-0, OCLC 904763694 [dostęp 2020-06-10].
  4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Postacie kliniczne i klasyfikacja zakażeń układu moczowego [online], podyplomie.pl [dostęp 2020-06-10].
  5. 1 2 3 4 Hryniewicz i inni, Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych, Warszawa: Narodowy Instytut Leków, 2015, ISBN 978-83-938000-4-9, OCLC 1022822796 [dostęp 2020-06-10].
  6. ↑ Kristi Kiyonaga, Urinary Tract Infection [online], październik 2014 [dostęp 2020-06-10].
  7. 1 2 Shawn Dason, Jeyapandy T. Dason, Anil Kapoor, Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in women, „Canadian Urological Association Journal”, 2011, s. 316–322, DOI: 10.5489/cuaj.11214, PMID: 22031610, PMCID: PMC3202002 [dostęp 2020-06-10] [zarchiwizowane z adresu 2013-01-24].
  8. ↑ Urinary tract infection (recurrent): antimicrobial prescribing. NICE guideline [online], maj 2018 [dostęp 2020-06-10].
  9. 1 2 Jan Duława, Robert Drabczyk, Zakażenia układu moczowego [online], mp.pl, 12 sierpnia 2019 [dostęp 2020-06-10].
  10. 1 2 Pediatria. Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego. Anna Dobrzańska, Józef Ryżko (red.). Wrocław: Urban&Partner, 2005, s. 679-683. ISBN 83-89581-25-6.
  11. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Lindsay E. Nicolle MD FRCPC, Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis, „Urol Clin North Am”, 35 (1), 2008, s. 1–12, DOI: 10.1016/j.ucl.2007.09.004, PMID: 18061019.
  12. ↑ Sarika Amdekar, Vinod Singh, Desh Deepak Singh, Probiotic therapy: immunomodulating approach toward urinary tract infection, „Current microbiology”, 63 (5), 2011, s. 484–90, DOI: 10.1007/s00284-011-0006-2, PMID: 21901556.
  13. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Stefano Salvatore i inni, Urinary tract infections in women, „European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology”, 156 (2), 2011, s. 131–6, DOI: 10.1016/j.ejogrb.2011.01.028, PMID: 21349630.
  14. 1 2 3 4 5 6 7 David R.Lane MD, Sukhjit S. Takhar MD, Diagnosis and management of urinary tract infection and pyelonephritis, „Emergency medicine clinics of North America”, 29 (3), 2011, s. 539–52, DOI: 10.1016/j.emc.2011.04.001, PMID: 21782073.
  15. 1 2 3 4 5 6 7 Elodi J. Dielubanza MD, Anthony J. Schaeffer MD, Urinary tract infections in women, „The Medical clinics of North America”, 95 (1), 2011, s. 27–41, DOI: 10.1016/j.mcna.2010.08.023, PMID: 21095409.
  16. ↑ Nicolle LE. The chronic indwelling catheter and urinary infection in long-term-care facility residents. „Infect Control Hosp Epidemiol”. 22 (5), s. 316–21, 2001. DOI: 10.1086/501908. PMID: 11428445.
  17. ↑ Simon Phipps i inni, Short term urinary catheter policies following urogenital surgery in adults, „Cochrane Database of Systematic Reviews”, 19 (2), 2006, CD004374, DOI: 10.1002/14651858.CD004374.pub2, PMID: 16625600.
  18. ↑ Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. „Infect Control Hosp Epidemiol”. 31 (4), s. 319–26, 2010. DOI: 10.1086/651091. PMID: 20156062.
  19. ↑ Charles Bryan: Infectious Disease, Chapter Seven, Urinary Tract Infections. Infectious Disease Section of Microbiology and Immunology On-line, 2011-04-27. [dostęp 2014-02-06]. [zarchiwizowane z tego adresu (2011-05-02)].
  20. 1 2 3 4 5 6 Rahul G. Bhat MD, Tamara A. Katy MD, Frederick C. Place MD, Pediatric urinary tract infections, „Emergency medicine clinics of North America”, 29 (3), 2011, s. 637–53, DOI: 10.1016/j.emc.2011.04.004, PMID: 21782079.
  21. 1 2 Faith J. Eves, Natacha Rivera, Prevention of urinary tract infections in persons with spinal cord injury in home health care, „Home healthcare nurse”, 28 (4), 2010, s. 230–41, DOI: 10.1097/NHH.0b013e3181dc1bcb, PMID: 20520263.
  22. ↑ EA Opperman. Cranberry is not effective for the prevention or treatment of urinary tract infections in individuals with spinal cord injury.. „Spinal cord”. 48 (6), s. 451–6, 2010 Jun. DOI: 10.1038/sc.2009.159. PMID: 19935757.
  23. 1 2 3 R. Colgan, M. Williams, Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis, „American family physician”, 84 (7), 2011, s. 771–6, PMID: 22010614.
  24. 1 2 3 Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing.. Wyd. 12. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2010, s. 1359. ISBN 978-0-7817-8589-1.
  25. 1 2 3 4 Henry J Woodford, James George. Diagnosis and management of urinary infections in older people. „Clinical medicine (London, England)”. 11 (1), s. 80–3, 2011-02-01. DOI: 10.7861/clinmedicine.11-1-80. PMID: 21404794. PMCID: PMC5873814.
  26. ↑ Ronald S. Arellano: Non-vascular interventional radiology of the abdomen. New York: Springer, s. 67. ISBN 978-1-4419-7731-1.
  27. 1 2 Ruth G Jepson, Jonathan C Craig, Cranberries for preventing urinary tract infections, „Cochrane Database Systematic Reviews”, 1, 2008, CD001321, DOI: 10.1002/14651858.CD001321.pub4, ISSN 1465-1858, PMID: 18253990.
  28. ↑ Wang CH, Fang CC, Chen NC et al. Cranberry-containing products for prevention of urinary tract infections in susceptible populations. „Arch Intern Med”. 172 (13), s. 988–996, 2012. DOI: 10.1001/archinternmed.2012.3004.
  29. ↑ Ruggero Rossi, Silvia Porta, Brenno Canovi, Overview on cranberry and urinary tract infections in females, „Journal of Clinical Gastroenterology”, 44 Suppl 1, 2010, S61-2, DOI: 10.1097/MCG.0b013e3181d2dc8e, PMID: 20495471.
  30. ↑ Chih-Hung Wang MD i inni, Cranberry-containing products for prevention of urinary tract infections in susceptible populations: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, „Archives of Internal Medicine”, 172 (13), 2012, s. 988–96, DOI: 10.1001/archinternmed.2012.3004, PMID: 22777630.
  31. ↑ N C Engleberg, V DiRita, T S Dermody: Schaechter’s Mechanism of Microbial Disease. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. ISBN 978-0-7817-5342-5.
  32. ↑ Richard Finkel, Michelle A. Clark, Luigi X. Cubeddu: Pharmacology. Wyd. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009, s. 397. ISBN 978-0-7817-7155-9.
  33. ↑ Carla Perrotta i inni, Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women, „Cochrane database of systematic reviews”, 2, 2008, CD005131, DOI: 10.1002/14651858.CD005131.pub2, PMID: 18425910.
  34. ↑ B Dai, Y Liu, J Jia, C Mei. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. „Archives of Disease in Childhood”. 95 (7), s. 499–508, 2010. DOI: 10.1136/adc.2009.173112. PMID: 20457696.
  35. ↑ Jarmo Salo i inni, Childhood urinary tract infections as a cause of chronic kidney disease, „Pediatrics”, 128 (5), 2011, s. 840–7, DOI: 10.1542/peds.2010-3520, PMID: 21987701.
  36. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hryniewicz i inni, Rekomendacje laboratoryjnej diagnostyki zakażeń. 1, Zakażenia układu moczowego, Warszawa: Narodowy Instytut Leków, 2017, ISBN 978-83-938000-8-7, OCLC 995458961 [dostęp 2020-06-11].
  37. 1 2 3 Anna Wasilewska i inni, Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego, Aleksandra Żurowska (red.), Via Medica, 2016 [dostęp 2020-06-11].
  38. ↑ Mathew C. Raynor MD, Culley C. Carson III MD, Urinary infections in men., „The Medical clinics of North America”, 95 (1), 2011, s. 43–54, DOI: 10.1016/j.mcna.2010.08.015, PMID: 21095410.
  39. ↑ David Hui ; edited by Alexander Leung: Approach to internal medicine. A resource book for clinical practice. Padwal, Raj. Wyd. 3rd ed. New York: Springer, s. 244. ISBN 978-1-4419-6504-2.
  40. ↑ edited by Elroy D. Kursh: Office urology. Ulchaker, James C.. Totowa, N.J.: Humana Press, 2000, s. 131. ISBN 978-0-89603-789-2.
  41. ↑ authors, Nathan W. Mick, Jessica Radin Peters, Daniel Egan ; editor, Eric S. Nadel ; advisor, Ron Walls: Blueprints emergency medicine. Wyd. 2nd ed. Baltimore, Md.: Lippincott Williams & Wilkins, 2006, s. 152. ISBN 978-1-4051-0461-6.
  42. ↑ KK Gaines. Phenazopyridine hydrochloride: the use and abuse of an old standby for UTI.. „Urologic nursing”. 24 (3), s. 207–9, 2004 Jun. PMID: 15311491.
  43. ↑ edited by Jeffrey K. Aronson: Meyler’s side effects of analgesics and anti-inflammatory drugs. Amsterdam: Elsevier Science, 2008, s. 219. ISBN 978-0-444-53273-2.
  44. ↑ [edited by] Jill C. Cash, Cheryl A. Glass: Family practice guidelines. Wyd. 2. New York: Springer, 2010, s. 271. ISBN 978-0-8261-1812-7.
  45. ↑ Anca Zalmanovici Trestioreanu i inni, Antimicrobial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women, „Cochrane Database of Systematic Reviews”, 10, 2010, CD007182, DOI: 10.1002/14651858.CD007182.pub2, PMID: 20927755.
  46. 1 2 3 Kalpana Gupta i inni, International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases, „Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America”, 52 (5), 2011, e103-20, DOI: 10.1093/cid/ciq257, PMID: 21292654.
  47. ↑ BestBets: Is a short course of antibiotics better than a long course in the treatment of UTI in children.
  48. 1 2 3 4 5 Colgan R, Williams M, Johnson JR, Diagnosis and treatment of acute pyelonephritis in women, „American family physician”, 84 (5), 2011, s. 519–26, PMID: 21888302.
  49. ↑ Valerie T Guinto i inni, Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy, „Cochrane Database of Systematic Reviews”, 9, 2010, CD007855, DOI: 10.1002/14651858.CD007855.pub2, PMID: 20824868, PMCID: PMC4033758.
  50. ↑ Jan Oleszczuk, Bożena Leszczyńska-Gorzelak: Nadciśnienie tętnicze. W: Grzegorz Bręborowicz: Położnictwo i ginekologia. T. 1. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007, s. 194-203. ISBN 978-83-200-3540-7.
  51. 1 2 Antoine Al-Achi: An introduction to botanical medicines. History, science, uses, and dangers. Westport, Conn.: Praeger Publishers, 2008, s. 126. ISBN 978-0-313-35009-2.
  52. ↑ [general ed.] Graham Wilson...: Topley and Wilson’s Principles of bacteriology, virology and immunity. In 4 volumes. Wyd. 8. ed. London: Arnold, 1990, s. 198. ISBN 0-7131-4591-9.

Bibliografia

  • Pediatria. Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego. Anna Dobrzańska, Józef Ryżko (red.). Wrocław: Urban&Partner, 2005, s. 679-683. ISBN 83-89581-25-6.
  • Pediatria. Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec (red.). Warszawa: 2003. ISBN 83-200-2773-X.
  • Nawracające zakażenia układu moczowego
  • Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne, tom II. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 1337-1347. ISBN 83-7430-069-8.

Linki zewnętrzne

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

This article is issued from Wikipedia. The text is licensed under Creative Commons - Attribution - Sharealike. Additional terms may apply for the media files.