Rak języka

carcinoma linguae

Rak języka

Rak języka (łac. carcinoma linguae) – najczęściej występujący złośliwy nowotwór w jamie ustnej. Rak języka jest zwykle nowotworem pierwotnym tego narządu (ognisko pierwotne rozwija się w języku), rzadko wtórnym, jako przerzut raka gruczołu tarczowego czy raka nerki. Zaliczany do grupy nowotworów głowy i szyi.

Epidemiologia i czynniki ryzyka

Rak języka występuje głównie u mężczyzn w średnim i starszym wieku, zwykle nadużywających alkoholu i palących papierosy. Nie jest to jednak regułą. W ostatnich latach wzrasta liczba młodszych pacjentów (30-40 rok życia), także kobiet, które nie palą papierosów i nie piją nałogowo alkoholu. W krajach Europy liczba mężczyzn chorujących na raka języka ciągle przewyższa liczbę kobiet, w krajach azjatyckich zachorowalność kobiet i mężczyzn jest natomiast taka sama. W ostatnich latach krajem, w którym najczęściej występuje rak języka były Indie. Związane to było także dodatkowo z nadużywaniem wyrobów tytoniowych, w tym także żucie czarnego tytoniu itp. W epidemiologii raka języka dużo mówi się na temat czynników ryzyka tego nowotworu oraz stanów przedrakowych. Do najczęstszych z nich należą:

• palenie papierosów
• nadużywanie alkoholu
• zła higiena jamy ustnej, w tym także czynniki drażniące: nieprawidłowe dopasowanie protez zębowych wywołujących urazy błony śluzowej języka
• zakażenie wirusem brodawczaka
• niedobór ryboflawiny i żelaza

Stanami przedrakowymi dla raka języka są:

• leukoplakia
• erytroplakia
• liszaj płaski

Niektórzy autorzy podkreślają, że przebieg raka języka u osób młodszych bywa bardziej agresywny. Ponadto w przypadku raka języka może dochodzić w około 10% do rozwoju drugich pierwotnych nowotworów złośliwych.

Anatomia patologiczna

Najczęstszym typem raka języka jest rak płaskonabłonowy. Stanowi on około 90% wszystkich nowotworów języka. Inne typy raków rzadziej występujące na języku to rak gruczołowy i raki charakterystyczne dla gruczołów ślinowych. Zmiana nowotworowa na języku jest zwykle wrzodziejąca (endofityczna) lub rzadziej guzowata (egzofityczna). Rak języka rozwija się na początku w sposób ograniczony na języku. Naturalną barierą blokującą dalsze rozprzestrzenianie się nowotworu jest we wczesnych postaciach raka języka mięsień żuchwowo-językowy.

Objawy

Objawy raka języka są różne w zależności od lokalizacji. Rak rozwijając się w części ruchomej zwykle jest zauważalny przez chorego, powodując zgłoszenie do laryngologa. Może on powodować także ból czy krwawienie. Pacjenci z rakiem rozwijającym się na nasadzie języka zwykle trafiają w znacznych stadiach zaawansowania klinicznego. Głównie skarżą się oni na odynofagię, dysfagię lub otalgię. Poza tym wspólnie występującymi objawami w raku języka są:

• guz na szyi (przerzut do węzłów chłonnych szyi)

W przypadku zmian zaawansowanych występują:

• ślinotok
• cuchnięcie z ust
• zachłystywanie się
• szczękościsk
• ograniczenie ruchomości lub unieruchomienie języka
• chrypka
• utrudniona mowa i trudności w komunikowaniu się z otoczeniem
• brak łaknienia
• spadek masy ciała spowodowany bólem i trudnością w przyjmowaniu pokarmów

Przebieg

Rak języka rozwija się na bocznej, ruchomej powierzchni języka (zwykle 60%) oraz na nasadzie (części nieruchomej graniczącej z cieśnią gardzieli i częścią środkową gardła). Postać endofityczna szerzy się w głąb języka zajmując jego mięśnie a później naciekając i rozprzestrzeniając się na inne tkanki. Rak zlokalizowany na bocznej powierzchni języka może szerzyć się ku dołowi zajmując dno jamy ustnej oraz ku bokom i do przodu dochodząc - a w zaawansowanych przypadkach - naciekając żuchwę. Rak zlokalizowany w części tylnej, na nasadzie języka, może szybko zacząć naciekać rowek językowo-migdałkowy, trójkąt zatrzonowcowy, szerzyć się w kierunku gardła, przestrzeni przygardłowej. Szerzenie się raka języka w kierunku w/w struktur znacznie pogarsza rokowanie. Zaawansowany rak języka zwykle powoduje na początku ograniczenie jego ruchomości a później unieruchomienie. Unieruchomienie języka najczęściej spowodowane jest naciekaniem mięśnia rylcowo-językowego i/lub mięśnia gnykowo-językowego. Oprócz szerzenia się przez ciągłość rak języka może także dawać przerzuty. Najczęściej drogą chłonną do węzłów chłonnych szyi: głębokich - okolicy nadgnykowej oraz ww. podbródkowych i podżuchwowych. Bogaty drenaż chłonny powoduje, że rak języka może przerzutować do węzłów chłonnych szyi obustronnie (nie tylko po stronie zmiany pierwotnej). Przerzuty do węzłów chłonnych także mają duży wpływ na rokowanie.

Diagnostyka i rozpoznanie

Rozpoczyna się od wywiadu oraz badaniu ORL. Oprócz badania oglądaniem należy jeszcze wykonać badanie palpacyjne języka. Guzy położone na nasadzie języka zwykle są dostępne tylko w badaniu laryngoskopowym, które należy niezbędnie wykonać. Przy okazji należy ocenić zaawansowanie raka języka oglądając rowek językowo-migdałkowy, dno jamy ustnej, okolicę zatrzonowcową, i błonę śluzową pozostałej części jamy ustnej. Poza tym niezbędna jest ocena palpacyjna szyi, celem ewentualnego stwierdzenia przerzutów do węzłów chłonnych szyi. Czasami, szczególnie w przypadkach zaawansowanych, badanie pacjenta z rakiem języka bywa bardzo trudne - unieruchomienie języka, ból, ślinotok. W takich przypadkach lub w innych wątpliwych należy wykonać badanie obrazowe TK lub MRI. W niektórych przypadkach wykonuje się także USG szyi, celem oceny węzłów chłonnych. Nieodzownym badaniem w przypadku raka języka jest badanie histopatologiczne. Przed zaplanowaniem leczenia zawsze pobiera się wycinek z guza, który po postawieniu rozpoznania przez patologa daje podstawę do zaplanowania dalszego leczenia.

Leczenie

Leczenie raka języka zależy od stopnia zaawansowania klinicznego. W przypadków wczesnych stadiów może wchodzić w grę zarówno leczenie laryngologiczne (chirurgiczne) jak i onkologiczne:

• częściowa resekcja języka, wycięcie zmiany zwykle przy użyciu lasera lub brachyterapia. W przypadkach bardziej zaawansowanych:
  • hemiglossektomia lub glossektomia z operacją rekonstrukcyjną a także
• radioterapia
• brachyterapia

W przypadku raka położonego na nasadzie języka zwykle pierwsze zgłoszenie się do laryngologa jest na tyle późno, że rak jest już nieoperacyjny. W tym przypadku leczeniem z wyboru jest radioterapia lub chemioterapia lub połączenie obu metod jednocześnie.

W postaciach raków nasady języka mniej zaawansowanych leczenie jest operacyjne i polega na wykonaniu faryngotomii bocznej lub przedniej często z dojścia przez mandibulotomię.

W każdym przypadku raka języka oprócz leczenia guza pierwotnego zawsze należy zająć stanowisko odnośnie do postępowania z węzłami chłonnymi szyi. Zwykle wraz z operacją raka języka otolaryngolog wykonuje usunięcie węzłów chłonnych szyi (najczęściej okolicy nadgnykowej). Zabieg taki może być przeprowadzany zarówno jako operacja elektywna (profilaktyczna) lub także wtedy gdy w badaniu węzłów chłonnych szyi istnieją przesłanki, że przerzuty mogą się w nich znajdować (widoczne powiększenie lub wyczuwalne twarde węzły chłonne). Przeprowadzanie operacji elektywnej węzłów chłonnych szyi ma swoje uzasadnienie kliniczne, gdyż węzły "nieme klinicznie" podczas palpacji nie oznaczają, że nie ma w nich przerzutu. Może być tam mikroprzerzut, który nie powoduje powiększenia węzła chłonnego. Czasami jeżeli nie wykonuje się operacji węzłowej na szyi węzły można obserwować – kolejne kontrole z badaniem obrazowym Usg szyi. Istnieje jeszcze jedna możliwość postępowania z węzłami chłonnymi szyi. Po usunięciu guza języka węzły chłonne szyi można poddać radioterapii.

Rokowanie

W raku języka jest zwykle niepewne. Po leczeniu w ciągu pierwszych 8 miesięcy (najczęściej) mogą pojawić się przerzuty do węzłów chłonnych lub częściej wznowa miejscowa (na języku). Śmiertelność u chorych z rakiem języka wynosi zwykle 40-50%.

Klasyfikacja ICD10

Bibliografia

• Otolaryngologia praktyczna – podręcznik dla studentów i lekarzy. red. G. Janczewski. Gdańsk 2005. ISBN 83-89861-31-3